腰椎滑脱复位内固定手术手术机理

骶孔滑脱钢板复位滑脱机理

骶孔滑脱钢板是利用其杠杆作用和起重机或塔吊原理来完成滑脱椎体的复位的。滑脱钢板可被视为一种有三个固定点而不转动的杆，以钢板体柄交界三角突起为支点支于骶后孔上缘，以柄的远端为力点抵于骶前孔下缘的皮质骨上，以钢板体位长孔的一点为重点，通过穿越此孔的椎弓根螺钉粗纹部分固定滑脱椎体，借复位螺母在螺钉细纹部分上旋进，缩短螺母与椎体间距，逐步将滑脱椎体如起重重物样向后方拉回而复位[图1 ⑴]。因此，滑脱钢板完全是依靠机械力达到复位的目的。l4滑脱钢板体部须延长，但重臂将长于力臂，复位时会大大加重力点处的承重，作者设计改良型加长滑脱钢板，并在体根部外加支点，使支点前移，延长力臂，减短重臂，复位时，可以成倍减轻骶前孔骨质的负担而不致被破坏，以保证完好的杠杆作用和强力的复位作用[图1 ⑵]。

二者结合应用才有复位功能。滑脱钢板分为体部、柄部和交界三角突起，体柄间呈130°（±）夹角，临床应用左、右各一块，体部各向左、右外翻15°适应弓根螺钉进入椎体的方向。体部有纵行长孔，容穿过弓根螺钉。柄部窄而扁，呈s形，以便插入骶孔。三角突起垫于骶后孔上缘，为复位时的支点[图1 ⑴]。l5钢板较短，用于l4滑脱的钢板体部较长，于其基部有外加支点螺杆[图1 ⑵]支于l5椎板上。

滑脱弓根螺钉为双异螺纹。前部为粗螺纹，拧入椎体固定用；后部为细螺纹，借复位螺母旋进而复位滑脱椎体用，外加固定螺母固定。

⑴l5骶孔滑脱钢板和双螺纹弓根螺钉

⑵l4骶孔滑脱钢板和外加支点螺杆

图1 骶孔滑脱钢板

⑴切除滑脱脊椎的椎板

⑵插针定位

⑶拧入椎弓根螺钉

⑷复位滑脱椎体

⑸髂骨取骨，环钻法椎体间植骨融合

图2 腰椎滑脱骶孔滑脱钢板复位内固定术

1.不同病因、不同程度的l4和l5滑脱症均为手术适应证。

2.腰椎滑脱合并椎间盘突出、椎管狭窄。

3.l4、l5椎体或附件由于各种病因手术切除后影响椎体稳定性者。

4.重度骨质疏松不宜用骶孔滑脱钢板，中度者应于改善后手术。

5.s1～2重度隐性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手术。

1.摄正、侧、斜位x线片，仔细观察隐性脊柱裂范围，椎体前缘骨赘、骨桥情况，椎体变形及移位程度，作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。

2.联系术中摄片监视。

3.Ⅳ度滑脱者需要先行前路松解椎体时，准备腹部和腰部皮肤。

4.术前练习卧床排尿，手术当日留置导尿。

连续硬膜外麻醉或全麻。

1.体位 俯卧位，屈髋、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰卧位，后改俯卧位。显露腹主动脉分叉，找到骶中动、静脉，结扎切断。切开骶前筋膜，可触及滑脱椎体，切除滑脱椎体下的椎间盘和前纵韧带。如该椎体前下缘增生多，影响复位者，其增生骨应予以切除。下一椎体前上缘增生也同样处理。贴紧下一椎体上面伸入骨膜剥离器，试抬起滑脱椎体，如能活动，说明已达松解目的。即可关腹，翻身，行后路行走。

3.后路切口、显露 腰骶部后正中切口，显露l4～s2椎板，直至两侧关节突外方。如为l4滑脱，则显露l3～s2（详见脊柱后侧显露途径）。

4.切除滑脱椎椎板 对照x线片定位，提拉滑脱椎的棘突有浮动者即为其椎板。该椎板多呈坡位或甚至直立位，须注意辨认。切除峡部不连以下的滑椎椎板，需要时包括下关节突。因为椎体前滑，硬膜囊及神经根也随之移位并受压迫，切除椎板时应注意避免损伤。在峡部不连处常有多量纤维、软骨增生，还有肥厚的黄韧带压迫神经根，需彻底清除减压。此时可见硬膜囊呈形，轻轻拉开探查其前方，可见滑脱椎体前移，与下一椎体呈台阶样，神经根比较紧张[图2 ⑴]。

5.插针定位 首先在滑脱椎体后下缘两侧找到神经根，各向外侧牵开。于其内侧沿滑脱椎体下面各插入一支克氏针，以观察滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副突上沿定点，钻一小孔，经孔插弓根克氏针，与间盘引导针平行，向前内斜15°，直达椎体。摄腰椎侧位片观察两支钢针的位置和关系。如达到与椎体上缘基本平行，即可沿此方向拧进螺钉。如不符合要求，则须测出以间盘导针为准需要矫正符合要求的角度，重新定出拧进螺钉方向。同时，测量弓根克氏针进入的深度，以指导螺钉进入的椎体的深度[图2 ⑵]。

6.拧入椎弓根螺钉 拔除椎弓根钢针，根据x线片显示的弓根钢针的满意方向，或根据测定的以间盘钢针需要调整的角度，用四角套筒扳手将椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体，一般为3.5～4.0cm的深度。拧入螺钉步骤要求一次完成，如草率拧入，造成方向错误，需要二次改向拧入，势必减弱骨质对螺钉的把持力而引起松脱。螺钉进入椎体的深度，要求为椎体前后径的80%以上[图2 ⑶]。

7.钢板柄插入骶孔 先显露s1后孔，电凝止血。检查其上缘骨质有无缺损。如有缺损，则钢板三角形交界突起将无支点可依，应即换用s2孔。先用骶孔剥离器紧贴骶孔的后下缘细心伸入分离骶神经根和血管，直达骶前孔。将滑脱钢板柄部沿剥离途径缓慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上缘。一侧插入后，插另一侧。骶后孔形状多异，大小不同，需要时，可将下缘和侧缘作适当修整、扩大，以能容纳柄部为限，但不可破坏其上缘，以免减弱支点承重力。待柄部插入妥善后，应摄片检查证实柄端是否勾住骶前孔下缘；同时观察检查椎弓根螺钉的方向、深度与位置，并予以调整达到要求。注意钢板分左、右，不能错放。

8.复位滑脱椎体 摄x线片显示一切妥善后，即可试将钢板长孔套在椎弓根螺钉上，检查钢板体柄夹角，必须使钢板体部和椎板之间距至少要2倍于椎体滑脱距离，可用折弯器调整。然后拧上复位螺母，用套筒扳手在两侧交替逐渐施进螺母。对滑脱严重者可用脊柱撑开器撑开椎间，用撬骨复位器插入滑椎下间盘撬拨帮助复位。有时，可因峡部近端及横突前移至下脊椎上关节突的前面，影响复位，可以将上关节突部分切除。待滑脱椎体渐被复位，直至椎体台阶状完全消失为止[图2 ⑷]。此时，可见硬脊膜囊、神经根变直、变松。摄x线片证实复位满意后，套上固定螺母以强化固定，防止松脱。

9.椎体间植骨融合 向左、右轻轻拉开硬脊膜囊，显露滑椎下间盘，用特制环锯切除左、右两侧的部分间盘及其上、下椎体直至松质骨[图2 ⑸]。如骨质切除不足，应用圆凿扩大。环锯深入椎体约2.5～3cm，不可过深，以免损伤椎体前方的腹主动脉和下腔静脉。继之，在髂骨后部用大一号环锯取2.5～3cm长圆柱形骨块，植入椎体间环锯孔内，行椎体间融合，捶击植骨块至与椎体后面相平，不使骨块突入椎管。

10.缝合 彻底止血，冲洗伤口，取脂肪片覆盖硬膜外腔和包绕神经根，固定其边缘于周围软组织。置胶管负压引流，于切口旁小切口引出。逐层缝合。

1.椎弓峡部不连处多有纤维软骨增生及肥厚的黄韧带压迫神经根，必须彻底切除，否则椎体复位后会造成更重的压迫。

2.椎弓根螺钉的安放是手术成功的关键，螺钉必须位于弓根内，向内下穿破弓根会损伤神经根；拧螺钉时需保护神经根，以防万一；螺钉方向应向前、内斜15°角；螺钉深度需达到椎体前后径的80%以上；安放螺钉要求一次成功，多次必定造成骨质缺损，螺纹不能有效抓住骨质，复位后容易松脱、失败。必要时可用骨水泥注入钻孔固定。

3.安放钢板柄于骶孔内时，一定要紧贴骶孔的后下缘，以免损伤神经根。钢板柄要够长，要求能穿出骶前孔勾住其下缘皮质骨，才能起到复位的杠杆作用，保证滑椎复位的完成。如钢板柄过短，柄端停留在骶孔内，因该处骨质较薄弱，柄端容易突入骨内而变位，破坏杠杆作用，滑脱椎体将不能完全复位。

4.钢板体柄夹角必须根据滑脱程度来调整，使钢板体位到椎板间距一定要2倍大于滑脱距离，才能使滑椎全部复位。如间距不足，滑椎尚未复位而钢板已经紧贴椎板的情况必将发生，复位将不会完全。如企图继续旋进复位螺母来获得复位，椎弓根螺钉将随之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的骨质，螺钉会失去固定作用而最终将发生松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄夹角，对l4长钢板则应调正支点螺杆高度。

5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相接触，才能产生坚固的椎体间骨性融合。滑脱仅能起复位和内固定的暂时作用，最终维持复位的重要作用的是靠椎间融合。所以必须慎重施行。

术后48～72小时拔除引流管，12天拆线，卧床8～12周（或带石膏背心起床），摄x线片复查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活动。钢板1～2年以后取出。

前路钢板固定术切口

一般选用左侧入路。切口位置依病变节段选用胸腰联合切口或经腹膜后入路。

前路钢板固定术显露

胸段需切除横突与肋骨头，充分显露椎体侧方，腰椎将腰大肌向后牵，结扎腰横血管，骨膜下剥离椎体侧前方。

前路钢板固定术减压

切除病变椎体椎弓根和相除上下椎间盘，完全切除向后突入椎管的骨质，使椎管充分减压。用骨刀或咬骨钳修去相邻椎体终板做好植骨床，并将椎体侧方修平，以便放置钢板。

前路钢板固定术确定螺栓入点

按图3.26.5.20-1A～D确定螺钉入点，用测深器测量需固定椎体的横径，确定螺钉旋入深度。理想深度抵达椎体对侧皮质。

前路钢板固定术5旋入螺栓

第1枚螺栓位于下位椎体后下方，先用直骨锥预先打孔，进入方向与椎体终板平行，且偏离椎管，向前倾约10°。然后旋入第1枚螺栓，旋入至螺栓起子与椎体表面平齐为止。第2枚螺栓应位于椎体后上方，操作方法相同。应小心操作，防止损伤椎间盘。

前路钢板固定术撑开复位

用标准椎体撑开钳插入上下终板间可行撑开复位，还可用专用撑开钳，顶在上下螺栓间，进行撑开复位。

前路钢板固定术植骨

在维持撑开状态下，测量所需植骨块大小，并修整好植骨床。将大小适宜的植骨块嵌入后再去除撑开钳。以保证植骨块与上下椎体的终板完全接触。

前路钢板固定术放入钢板

先放入模板，以确定所用钢板大小。为适应加压和避免钢板过长，影响相邻椎间盘，应尽量选用短钢板。如果采用右侧入路，钢板带槽一端应向下，左侧入路槽向上，以保证钢板上的预弯弧度与脊柱的生理弯曲相吻合。

前路钢板固定术旋紧螺栓螺母

用螺母套板先紧椎体下端螺栓螺母，用手旋紧即可。螺母套板保留在原位不要取下，由助手扶住。再将上端螺栓螺母旋上，但不要完全拧紧，螺母套板也不要取下。用加压钳对植骨块加压后，再依次拧紧上、下端螺母。用扭矩套板拧紧螺母的力为80～100磅/英吋。然后去除加压钳与套板。

前路钢板固定术旋入前侧螺钉

先用直骨锥预先打孔，方向朝后10°，上、下端各1枚。应比已旋入的螺栓长5mm需抵达对侧皮质。用专用钳修去螺栓露出部分。

前路钢板固定术缝合切口

彻底止血，生理盐水冲洗伤口，留置引流条，常规缝合切口。

复位控制6个复位源

TM4C123GH6PM微控制器有6个复位源：

（1）上电复位（POR）；

（2）外部复位输入引脚有效（RST）；

（3）掉电检测可以用于由以下任一事件引起：①

（4）软件启动复位（利用软件复位寄存器）；

（5）违反看门狗复位条件；

（6）MOSC故障。

复位控制复位过程

复位时，执行下列顺序：

（1）读取BOOTCFG寄存器。如果EN位被清除，则执行ROM的Boot Loader。

（2）在ROM的Boot Loader下，将指定的GPIO引脚的状态与规定的极性相比较。如果引脚状态与指定的极性匹配，那么将ROM映射到地址0x00000000，并继续执行ROM的Boot Loader。

（3）如果EN位置位或引脚状态与规定的极性不匹配，则读取地址0x00000004的数据。如果这个地址的数据是0xFFFFFFFF，那么ROM映射到地址0x00000000并继续ROM的Boot Loader。

（4）如果地址0x00000004的数据不是0xFFFFFFFF，那么堆栈指针（SP）将加载Flash地址0x00000000的数据，程序计数器（PC）将加载地址0x00000004的数据。随后用户应用程序开始执行。

适应症： 各型颈、胸、腰椎间盘突出，膨出。

禁忌症： 脊椎结核、骨结核、各种恶性肿瘤、感染、严重心、肝肾等内脏疾病，骨质疏松、及重度椎体滑脱。