广安市特种设备监督检验所

CQTZ-OZBS003-2006 特种设备制造安装改造维修监督检验申请书 。 特种设备制造安装改造维修 监督检验申请书 一、申 请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称 重庆市剑宁建筑机械安装有限公司 生产许可证号 004660—04 单位地址 丰都县三合镇滨江路 13 栋 20号 邮政编码 408200 电子邮箱 zxcvbnm1968@yahoo.com.cn 主管人员 杨文生 传真号码 023— 70708676 联系人员 余江成 联系电话 13996888683 （二）申请监督检验设备信息 设备名称 塔机 设备型号 QTZ25C 设备类别 自升式塔机 制造编号 200440 制造单位 中国建筑工程总公司重 庆建筑机械制造厂 制造许可证 XK21-110 0027 安装单位 重庆市剑宁建筑机械 安装有限公司 设备（使用）编号 039 使用证号 39 注册代

特种设备变更、注销申请表 使 用 单 位 原使用单位名称 : (盖章 ) 新使用单位名称 : (盖章 ) 原单位地址 新单位地址 组织机构代码 组织机构代码 经办人 联系电话 设备类别 □锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车□大型游乐设施 办理内容 变更 (□过户 □更名 ) 注销 (□拆除 □原注册地过户移装 □跨区域过户移装 ) 数 量 (台) 拆卸单位 安装单位 设 备 情 况 设备名称 产品编号 原使用登记注册编号 情 况 说 明 监 察 机 构 意 见 (特种设备安全监察专用章 ) 年 月 日 填写说明 1、本表一式三份，安全监察机构、检验机构、原使用单位 (或新使用单位 )各一份， 2、办理过户时，应同时加盖原使用单位和新使用单位公章， 3、办理过户、更名手续的请另行提供新单位工商营业执照及组织机构代码证复印件。 4、使用单位： 4.1、原使用单位名称