M11A1

津监理 A11 工程款支付申请表 编号： 致： （监理单位）： 我方已经完成了 工程工程量清单 中申报的工程，按合同约定和商定，建设单位应在 年 月 日 前支付该项工程款共（大写）元，请审查批准。 附件： □工程量清单（ 页） □计算方法（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 □不符合工程款支付条件，工程款支付申请不予批准。 □工程量与实物不符，请按审查附件要求修正后再行填表申请。 □ 计算方法有误，请按审查附件要求在计算准确后再行填表申请 □ 根据合同和约定，建设单位应向承包单位支付工程款 （大写） 元。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期：

堤防工程浆砌石护坡单元工程质量评定表 单位工程名称 单位工程量 分部工程名称 检查日期 年 月 日 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评定 检 查 项 目 1 石料、水 泥、沙 符合 SL260—98《堤防工 程施工规范》要求 2 沙浆配合 比 符合设计要求 3 浆砌 空隙用小石填塞，不得用 沙浆充填，坐浆饱满，无 空隙 4 勾缝 无裂缝、脱皮现象 1 砌石厚度 允许偏差为设计厚度的± 10% 总测点数 合格点数 合格率 2 坡面平整 度 2m 靠尺检测凹凸不超过 5cm 总测点数 合格点数 合格率 施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量等级 检查项目达到质量标准，检 测项目合格率 % 施工单位名称 监理单位名称 测量员 初检负责人 终检负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 核定人 年 月 日