中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表

巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项目 （设计 值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良 率合格优良12345678910 1.宽度 （） 中心线 （） 中心线 （） 主要巷道 左 上 +10～+40+10～+30中 一般巷道下 -20～+50+0～+30 右 上 测全宽中 -20～+70+0～+50下 2.高度 （） 拱高 （） 墙高 （） 主要巷道 顶 左 +10～+40+10～+30中 一般巷道 右 -20～+400～+30 底 左 测全高 右 -20～+70+0～+

c.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程部位：水泵房硐室工程量：26.1m 主 控 项 目 检验项目施工单位检验情况 验收 情况 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求 3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求 检验项目设计值合格标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率12345678 模板到岩 面距离 300≥30 最小 值 315320305310100% 一 般 项 目 检验项目设计值合格标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率12345678 基础深度/ -30～ +100 左//// /

分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：监控安装单位： 保 证 项 目 项目质量情况 1柜（盘）试验调整符合规范及要求 2瓷件质量符合规范要求，外观良好 3柜（盘）连接连接紧密 检 验 项 目 项目 质量情况等级 1234567890 1柜（盘）组立0000000000合格 2柜（盘）设备及接线0000000000合格 3接地（接零）0000000000合格 实 测 情 况 1、柜内接线符合有关规程，设备、元件检查良好。 2、柜内设备排列整齐、美观，线色标记清晰、完整，接线排列整齐。 3、柜面油漆完整，无变形现象。 4、柜内进出线排列整齐，弯曲半径符合规程。 5、控制柜基础安装的倾斜度、水平度、垂直度在规定的误

合格优良12345678910 拱基132013201330 墙中132013201330 墙脚131013301320 拱基133013101320 墙中133013101320 墙脚132013101320 左肩133013001320 ０～ ﹢５０ ０～ ﹢３０ 中顶132013001330 右肩133013101320 ﹣３０～ ﹢５０ ０～ ﹢５０ 下162018701800 ≥﹣３０≥﹣１５ 无明显裂 隙 无裂隙 ≤２处0 无明显无 12345678910 250250250 250250250 558 10410 131 333 无无无 符合 合 格 率 检验日期：2009年4月25日 有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 底中 12345678910 任1m2内 毛≤40 粗≤40 细≤20 标准规定 测点 部位 右 顶 最小值≥﹣30≥﹣15 ﹣30 ～ ﹢50 1.表面平 整度 长2m 毛≤60 粗≤50 细≤20 ﹣30 ～ ﹢50 0 ～ ﹢50 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： ２.净高 （　　　） ３.砌厚 （　　　） 1.净宽 （） 0 ～ ﹢50 检验日期：年月日 核 定 等 级 质量检查员： 等 级 合格 2.砌层水平度 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 左 检验项目 （设计值） 允许 偏差 最大值 无中、腰线巷道料石支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：　　m 2.砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一块不低于

合格优良12345678910 ≥﹣３０≥﹣１５ 无明显裂 隙 无裂隙 ≤２处0 无明显无 12345678910 中 右 合 格 率 等 级 核 定 等 级 质量检查员： 检验日期：年月日 无中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 等 级 优 良 率 评定情况 上 中 下 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： ﹣３０ ～ ﹢５０ ﹣３０ ～ ﹢8０ 左 最大值 ３.表面平整度 ０～﹢３０ 左 空帮空顶 ４.表面 质量 ﹣３０ ～ ﹢５０ ５.壁后充填 最大值 检查点检查（抽查）记录检验项目 （设计值） 允许 偏差 右 测点 部位 基 本 项 目 １.基础深度 （　　　） ≤１０ ２.接茬≤１５ 标准规定检验项目 （设计值） ﹣３

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 -30～ +50 0～ +50 中 右 -30～ +50 0～ +50 底中 3.砌厚 （） ≥-30≥-15 4.壁厚 充填 基本 密实 密实 ≤2处≤1处 12345678910 3.灰缝宽度 4.接茬 测点 部位 最 大 值 长2m 毛≤60 粗≤50 细≤20 等 级 任1m2内 毛≤40 粗≤40 细≤20 最 大 值 允许 偏差 测点 部位 合 格 率 0 ～ +30 0 ～ +50 不小于 设计 左 右 顶 检验项目 （设计值） 1.表面平 整度 2.砌层水 平度 0 ～ +50 -30 ～ +50 ≥-50 检验日期：年月日 保 证 项 目 基 本 项 目 允 许 偏 差 项 目 评 定 等 级 检验项目 （设计值） 1.净宽 （

监表6-4-10有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：ｍ 保 证 项 目 检验项目质量情况 评定 情况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定 4、混凝土强度必须符合设计要求 5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678910 1、净宽 （） 主要巷道 左 上 0~+500~+30 中 下 一般巷道 右 上 -30~+500~+50 中 下 2、净高 （） 主要巷道 顶 左 0~+500~+30中 一般巷道右 -30~+500~+50底中 3

无腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3地面配制、雨季防雨措施、冬季防冻措施必须符合规范规定 4混凝土强度必须符合设计要求 5防水、防渗混凝土必须符合设计、规范要求 基 本 项 目 检验项目 (设计值) 标准规定 测点 部位 检查点检查(抽查)记录 等 级 优 良 率合格优良12345678910 1、净宽 （） 主要巷道 左 上 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道下 -30~ +50 0~ +50 右 上 中 下 2．净高 （） 主要巷道 顶 左 0～ +50 0～ +30 中 一般巷道 右-30~ +50

表6-2-4无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量m 检验日期：年月日 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板、碹胎的材料、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项目（设 计值） 质量标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格优良12345678910 1、全宽 （） -20 ~ +70 0 ~ +50 左 上 中 下 右 上 中 下 2、全高 （） -20 ~ +70 0 ~ +50 顶 左 中 右 底 左 右 2、模板到岩面 距离（） ≥-30≥-15 最 小 值 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （设计值） 允许偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合

裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况 评定 情况 光爆图表齐全，参数选择合理 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率合格优良12345678910 1．无中线 测全宽 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 上 中 下 2．无腰 线测全高 左（） 中（） 右（） -30 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3．坡度 （） ±1‰ ± 0.5‰ 允 许 偏 差 项 目 检验项目 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率 等 级12345678910 周边眼 眼痕率 ≥60﹪ 评定等级核定等级抽查意见 施工负责人： 检验人员：质检员：

巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称:部位：主体工程量:m 保 证 项 目 — 基 本 项 目 检验项目质量情况评定情况 光爆图表齐全参数选择合理齐全﹑合理合格 临时支护必须符合规定符合规定合格 检验项目 (设计值) 标准规定测点 部位 检验点检查(抽查)记录等级优良 率合格优良123456789 1.宽度 (5300) () 有中线 右 上 中2660267026302650合格100％ 下 无中线 左 上 -50～ +200 0～ +200 中2650266026502660合格100％ 下 2.高度 (3850) () 有腰线 顶 左 5～ +200 0～ +200 中2660267026302670合格 右 无腰线测全宽底中1200

有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：二采区水仓、二采区水泵房部位：水仓通道工程量m 检验日期：年月日 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板、碹胎的材料、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项目（设 计值） 质量标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格优良12345678910 1、宽度 （） 主要巷道 左 上 +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 下 一般巷道 右 上 -20 ~ +50 0 ~ +30 中 下 2、高度 （） 主要巷道 顶 左 +10~ +40 +10~+ 30 中 一般巷道右 -20~ +50 0~ +30 底 左 右 2、模板到岩面 距离（

巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称：西一采区714运输顺槽部位：0——16m工程量：16m 保 证 项 目 检查项目质量情况评定情况 1、爆破图标齐全，爆破参数选择合理符合优 2、临时支护符合作业规程规定符合优 基 本 项 目 检验 项目 （设计） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良 12345678910 1、宽度 有中线 中左3000 中右1500 -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上302325301030253024153020300530153020301530120 优 100% 中3010300530112030303005301530253020303530225 下30

巷道掘进分项工程质量检验评定表 工程名称：黑龙沟煤矿主斜井井筒部位：工程量：（m） 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作 业规程规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率 合格优良12345678910 1．宽度 中线左、右 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2．高度 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3.坡度 （）±1±0.5 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 等 级 质量检验员： 检验日期年月日

监表13分项工程质量检验评定表 分项工程名称：k2+210桥梁工程所属分部工程名称：桩基所属建设项目：长江大道东西延伸建设工程 工程部位：桩基施工单位：陕西华油建筑工程有限公司监理单位：甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司 基本 要求 1桩身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。 2水下混凝土应连续灌注，严禁有夹层和短桩。 3凿除桩头预留混凝土后，桩顶应无残余的松散混凝土。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 检测结果或检测偏差值质量评定 1234567891011121314平均值合格率%权值实得分 1混凝土强度（mp）在合格标准内 2桩位（mm）50 3孔深（mm）不小于设计 4孔径（%）不小于设计 5钻孔倾斜度（

立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程 规定 符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678 1、模板 半径 （4952） 有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25 优良 100 % +10 ~ +40 +10 ~ +30 中+20+10+25+20+30+15+20+15 下+25+15+20+25+20+20+25+20

立井模板分项工程质量验收记录表 工程名称：信湖煤矿副井井筒掘砌工程部位：工程量： 主 控 项 目 检验项目质量情况评定情况 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定。符合设计和规程规定符合 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱必须支设在硬底或垫板 上。 符合设计和规程规定符合 一 般 项 目 检验项目 （设定值） 标准规定测点 部位 检验点检查（抽查）记录等 级 优良 率合格优良12345678 1．模板半径 （4750） 812 有提升1 +10～ +40 +10～ +30 2 3 4 5 6 7 8 2.模板到岩面 的距离 （650mm） ≥-50≥-30最小处 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （设计值） 允许偏差（mm） 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格

gbj301—88 建5—1—1a3—1—12 模板分项工程质量检验评定表 工程名称:部位： 保 证 项 目 项目质量情况 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其 支架的支承部分必须有足够的支面积。如安装在基土 上，基土必须坚实并有排水措施。对湿陷性黄土，必须 有防水措施；对冻性土，必须有防冻融措施。 钢模板有足够强度、刚度和稳定 性，模板安装在垫层上。 符合设计要求 基 本 项 目 项目 质量情况 等级 12345678910 1接缝宽度优良 2接触面清理、隔离措施优良 允 许 偏 差 项 目 项目 允许偏差值 (mm) 实测值（mm） abcd 1轴线位移基础5 2标高土5 3截面尺寸基础土10 4垂直度3 5相邻模板表面高低

分项工程质量检验评定表 分项工程名称：模板所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位： 施工单位：监理单位： 基本 要求 模板及支撑不得有松动，跑模或下沉，必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净；凡有起拱 的构件模板其预留拱度应符合规定。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均值 代表值 合格率 (%) 权值得分 1 相临两模 板表面高 低差 (mm) 22213 2 表面平整 度(mm) 3 3垂直度 墙、柱 0.1%h且 不大于6 4 模内尺寸 (mm) 基础 +10、-20 梁、板、 墙、拱 +3、-8 5 轴线位移 (mm) 基础15 梁、拱8 外观鉴定减分 监理意见 同意施工单位的评定 签字：年月日 质量保证资料

12345678910 1 2 4 5 6 7 8 ％ ％ 年月日 单层 多层 高层 框架 多层 大模 高层 大模 班组长：专职质量检查员： 评 定 等 级 工程负责人：核 定 等 级 工长： 允许偏差项目实测0点，其中合格点，合格率 检 查 结 果 保证项目 基本项目检查0项，其中优良0项，优良率 10 截面内部尺寸+10~0+10~0+10~0+10~0 10预留洞 中心线位移101010 2 外露长度+10~0+10~0+10~0+10~0 9 预埋 螺栓 中心线位移222 3 预埋管预留孔中心线位 移 3333 预埋钢板中心线位移333 表面平整度5522 相邻两板表面高度低差222 每层垂直度3333 +10±10 柱、墙、梁+4~-5

模板分项工程质量检验评定表湘质监统编 建5—1—1 工程名称：湖南省游泳跳水中心部位：8~15交e~l轴游泳池底-7.00米底板独立柱 保 证 项 目 项目质量情况 1 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支承部分必须有足够 的支承面积。如安装在基土上，基土必须坚实并有排水措施。对湿陷性黄土，必须 有防水措施；对冻胀性土，必须有防冻融措施。 符合要求 基 本 项 目 项目 质量情况等级 12345678910 1接缝√○○√√√√√√○优良 2 接触面清 理及隔离 措施 墙、板 基础√√○√√√√√○√优良 梁柱√√○√√√√√√√优良 允 许 偏 差 项 目 项目 允许偏差（mm）实测值（mm） 单层 多层