杂物电梯自检报告安装、改造、维修

自检报告编号： 曳引式杂物电梯自检报告 设备名称现场自检时间年月日 使用单位 设备使用地点 使用单位代码内部编号 安全管理人员及证号制造日期 制造单位 规格型号产品编号 设备代码登记编号 维护保养单位 联系人 电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 允许进入的部位底坑□井道□轿顶□机房□ 自检依据 自检主要仪器设备 自检 结论 （签章） 自检 人员年月日 审核 年月日 备注 维修资质号 维保合同号 其他 第1页共3页 自检报告编号： 序 号 检验项目及其内容 检验 类别 检验 结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.4 使用资 料 (1)使用登记资料 b (2)安全技术

报告编号： 共12页第1页 杂物电梯安装改造重大维修 自检报告 使用单位： 注册代码： 使用单位设备编号： 自检日期：年月日 施工单位名称 报告编号： 共12页第2页 注意事项 1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修（以下简称 施工）自检。 2.本记录应当使用a4纸，用计算机打印或钢笔、签字笔填写，字迹应当工整， 不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。 3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据 或者计算处理后的数据，对未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检 验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”对于需要 说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报 告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页xx”，对于不适用的项目，

杂物电梯 安装工程自检报告书 使用单位 地址 杂物电梯检验记录 使用单位 地址邮政编码 联系人电话 制造单位电话 出厂日期安装日期 安装单位安装人员 电梯型号额定载重量kg曳引比 产品出厂编号驱动方式提升高度m 额定速度层站门底坑深度m 开门距离开门方式顶层高m 轿厢规格（长x宽x高） 曳引机型号编号速比 曳引机直径曳引绳直径mm根数根 限速器型号编号动作速度m/s 电动机型号编号电压380v 电动机转速电流功率kw 制动器电压110v维持电压110v 项 目 项目 编号 检验内容与要求 检验 结果 结论 1 机 房 或 机 罩 1.1 机房（罩） a.门窗应防风雨; b.机房（罩）门应不小于0.6*0.6m，且应有锁; c.并标有“机房重地，闲人免进”字样；

杂物电梯安装竣工自检报告 使用单位： 报告编号： 检验日期： 设备号： 东莞市华图仕电梯科技有限公司 杂物电梯检验自检报告 共13页第2页 填写须知 1、原始记录应用钢笔填写，字迹工整、清晰、文字、符号的表达应正确、完整。 2、需要以文字、数据和计量单位、符号等来描述现场检验情况的栏目有： 2.1检验仪器设备； 2.2设备概况； 2.3检验记录中的“检验结果”和“结论”； 2.4首次检验不合格记录与复检记录； 2.5附记； 2.6综合结论； 2.7附录中各种记录及其数据计算、处理过程。 3、在检验结果与结论两栏中的“□”内应统一用以下四种符号表示记录内容： “√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”； “×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”； “—”——表示该项记录内容为“无此项”； “△”——表示该项记录内容为“无法检验”。 4、凡是检

曳引式杂物电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 xxx电梯有限公司 页共7页第1 说明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作

第1页共3页 公司杂物电梯安装自检记录 使用单位安装地点 设备名称规格型号 制造单位制造日期 产品编号内部编号 额定载重kg额定速度 上行速度m/s 下行速度m/s 顶升形式油缸数量 层站数层站控制方式 1.技术资料 1a（1）有效的制造许可证其内容覆盖符合性； （2）杂物电梯整机型式试验合格证书其内容覆盖符合性； （3）产品质量证明文件上注有下列内容：制造许可证编号产品出厂编号主要技术参数 安全装置的型号和编号驱动主机和控制柜的型号和编号等，破裂阀/节流阀、（如果有） 含有电子原件的安全电路（如果有）制造单位的公章或检验章出厂日期； （4）安全装置、破裂阀/节流阀、（如果有）型式试验合格证书含有电子原件的安全电路（如果有） 主机和控制柜的型式试验合格证限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书； （5）电气原理图或者液

杂物电梯维护保养 年度自检记录报告 注册代码 使用单位 自检日期 单位名称地址电话 使用单位 维保部门 出厂编号出厂日期 整 机 电梯类别 曳 引 机 型号 电梯型号编号 额定载重量（kg）速比 额定速度（m/s）曳引绳根数 层/站/门曳引绳直径（mm） 驱动方式曳引轮节径 控制方式电动机功率（kw） 曳引比电动机型号 开门方式额定转速（r/min） 开门方向额定电流（a） 开门宽度（mm）绝缘等级 轿厢规格 lxbxh（mm） 限 速 器 型号 编号 机械动作速度（m/s） 井道尺寸 lxbxh（mm） 电气动作速度（m/s） 安 全 钳 型号 p+q（kg） 检验结论： 备注 自检人员：维保单位（盖章） 年月日 审核 批准 自检项目 检 验 项 目 项目 编号 自检项目与内容及要求自检记录自

编号： 曳引驱动杂物电梯 施工自检报告 注册代码： 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位：（签章） 页共11页第1 说明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 gb25194-2010《电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电 梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检

no. 杂物电梯安装检验自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型：杂物电梯 设备型式： 施工类别：(安装、改造、重大维修) 施工单位： 自检单位： 检验日期： -1- 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（tsgt7006-2012）制定， 适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。 2、本报告书适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应 对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。 需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改 人的印章或姓名、标注

控制编号： 报告编号： 电梯施工自检报告 （适用于杂物电梯） 使用单位： 型号： 出厂编号： 使用地点： 自检人员： 自检日期： 填写维保单位全称 说明 1、本报告适用于曳引式、液压式杂物电梯的安装、改造、重大维修施工自检。 2、本报告参照tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第 1号修改单制定。 3、“自检结果”栏中在右上角用“√”、“×”和“／”分别表示该栏项目“合 格”、“不合格”和“无此项”。有要求测试数据的项目还应填写实测数据； 表格内有“□”的，在相应“□”内打“√”单选，表格中数据填写不下时， 可填写在备注栏。 4、所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。 5、现场检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电 梯》中正文第十五条的规定

受控文件号： 曳引驱动杂物电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 浙江飞亚电梯有限公司温州分公司 页共7页第1 说明 1、本报告格式由浙江飞亚电梯有限公司温州分公司公司编制，适用于曳引驱动 杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的

杂物电梯自检报告 （年度定期检验） 使用单位：___________________________ 注册代码：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 维保单位：___________________________ 检验日期：___________________________ xx省特种设备检测中心制 注意事项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品 的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项 目，其格式应符合本报告书的内容。 2、使用单位、维保单位和自检质检

杂物电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 第2页共9页 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于杂物电梯的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人 或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关 “特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数 据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分 别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填

qg/mjzl01-02 报告编号： 杂物电梯 安装自检报告 产品名称： 产品型号： 验收编号： 使用单位名称： 工程地址： 电话： 联系人： 上海马骥电梯工程有限公司 说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 gb25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电 梯》的规定。

1 电梯安装验收报告 杂物电梯 电梯名称 电梯型号 安装单位 安装队队长 安装起始日期 用户单位 电话 联系人 安徽中菱电梯有限公司 anhuizhonglingelevatorco.,ltd. 1 公司质量方针： 全面管理质量安全第一 持续改进让顾客更满意 电梯安装验收注意事项 执行技术规范，遵循质量第一。 做好自检互检，确保用户满意。 1.做好电梯安装的自验工作，并按要求填写好“电梯安装验收报告”，自检互检栏填写要齐，有数据要求的应 填写实测数据，无数据时应填合格（“√”）、不合格（“×”），无此要求应划去（“／”）。字迹清 楚。 2.会同用户备好电梯试验用的静压

杂物电梯

附录3：杂物电梯验收检验报告和杂物电梯定期检验报告（格式） №：（检验报告编号） 杂物电梯验收检验报告 注册代码＿＿＿＿＿＿＿＿ 使用单位＿＿＿＿＿＿＿＿ 检验机构＿＿＿＿＿＿＿＿ 检验日期＿＿＿＿＿＿＿＿ 国家质量监督检验检疫总局制 注意事项 1.本报告书适用于杂物电梯验收检验。 2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无 效。 3.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使 用单位分别保存。 4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章 或公章无效。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内， 以书面形式向检验机构提出。 杂物电梯验收检验报告 №：共3页第1页 使用单位施工性质安装/大修/改造 设备注册代码规格型号 额定载重量（kg）额定速度(m/s) 轿厢尺寸

苏州立达中远电梯有限公司1 项目名称：杂物电梯编号：ld-wfj 杂物电梯销售、安装合同书 甲方： 乙方：苏州立达中远电梯有限公司 一、合同内容 乙方负责提供台载重量kg、层站门、轿厢尺寸：宽mm、深mm、高mm的杂 物电梯及电梯安装。甲方负责原电梯井道的搭建、供电、土建施工，并按电梯安装的要求对土建部分进行修整， 电梯安装结束后对门框、门套进行修补和粉刷。 二、价款及付款方式 单位：人民币元 序 号 产品名称规格型号层站门 设备 价格 安装 单价 数 量 单 位 项目 合计 合计：人民币整（￥元） 此费用包含电梯产品的制造费用、现场安装、调试费用，从制造地点到安装地点的运输费用以及一年内质保期维修、 保养的费用。 此费用不包含上述内容之外的其他任何费用。（参加劳动局组织的电梯司机培训费、苏州质量监督局组织的电梯管 理人员培训费，

杂物电梯监督检验自检记录 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 第2页共13页 填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人 或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关 “特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数 据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分 别填写实测最大、最小值；无数

编号： 杂物电梯施工自检记录 使用单位： 注册代码： 设备名称： 自检日期： 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 自检结论： （维保单位） （公章或检验专用章） 填写说明及注意事项 1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改 人应在更改处附近签字确认。 2、标记说明： 结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无 此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 3、数据填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围 要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以

杂物电梯(餐梯)合同 2 ————————————————————————————————作者： ————————————————————————————————日期： 杂物电梯设备 承造安装合同 （案例样板） 合同号： 项目名称： 甲方： 乙方： 签约时间：二○年月日 电梯设备承造安装合同 合同编号： 签订地点： 甲方： 乙方： 甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规之规定，就电梯买卖事宜， 经双方协调一致，签订本合同： 1、设备名称： 1.1、设备产地及品牌：电梯厂牌 1.2、设备规格型号、数量及价格如下（单位：元）： 序号及 电梯编号 规格型号层站设备单价单台小计 数量 （台） 合计 11twj-200-2-m3/3/350,00050,000150,000 22twj-200-2-m4/4/452,0005

电梯施工质量证明书 使用单位：组织代码： 制造单位：制造许可证号： 施工单位：施工许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备品种： 规格型号：产品编号： 安装地点：登记编号： 额定载重量:kg层站门：层站门 额定速度:m/s控制方式: 该电梯施工质量符合标准gb25194-2010《杂物电梯制造 与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年月日 电梯施工自检报告 （适用于杂物电梯） 设备名称 使用单位 施工类别 施工单位 制造单位 自检日期 说明 1、本报告依据tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检