杂物电梯定期检验自检报告书

杂物电梯定期检验 自检记录 注册代码 设备名称 使用单位 检验日期年月日 杂物电梯定期检验原始记录 no：共5页第1页 使用单位 地址规格型号 联系人、电话产品出厂编号 邮编控制方式 用户设备编号额定载重量 安装地点额定速度(m/s) 制造单位层站数层站 施工(维保)单位开门方式 设备注册代码轿厢尺寸(mm)长：宽：高： 检验依据： 1、《杂物电梯监督检验规程》 2、《杂物电梯》(jgl35—2000) 3、《电梯安装验收规范》(gbl0060—1993) 主要检验仪器设备： 万用表、钳形电流表、绝缘电阻仪、弹簧秤、线坠、转速表、其它工具等。 检验结论： 检验人员：审核人员： 年月日 备注 年月日 安全管理员姓名证书编号有效期限 no：共5页第2页 检验 项目 项目 编号 检验

杂物电梯定期检验课件

杂物电梯定期检验报告 共2页第1页 使用单位 设备注册代码规格型号 额定载重量额定速度 轿厢尺寸（mm）控制方式 层站数开门方向 制造单位产品出厂编号 安装单位安装地点 用户设备编号验收检验日期 检验依据： 主要检验仪器设备： 检验结论： （检验机构检验专用章） 签发日期：年月日 备注 共2页第2页 序号项类项目编号检验项目检验结果结论 11.1.4※使用相关资料 2 2. 机 房 或 机 罩 2.2门窗、消防设施、固定照明、电源插座 32.4断相、错相保护 42.7.1曳引机工作状态 52.7.2※制动器工作状态 62.7.3※主电源电气控制 72.7.4轮槽磨损 82.7.5运动部件的防护措施 92.8.1△慢速移动轿厢 102.8.2△

1 电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏 只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应采用

使用单位设备编号： 曳引驱动电梯自检报告 设备注册代码 设备代码 设备名称 设备类型 使用单位名称 使用单位联系人及电话 维修保养单位 检验人员 检验日期 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检 验的年度自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单 位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原 始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或 不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不

报告编号：**dt-2012**** 杂物电梯定期检验 自检报告 使用单位：************有限公司 设备代码：3400-*****-201106-0007 设备名称：曳引式杂物电梯 设备类型：杂物电梯 设备型式：曳引式杂物电梯_ 检验日期：2012年**月**日 ***********电梯有限公司 第1页共5页 自检报告填写说明 1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（tsgt7006-2012）制 定，适用于杂物电梯定期检验。 2、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合 格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏 中只能填写“合格”、“不合格

大兴安岭地区特种设备检验研究所dxr-3-b06-01 2007年07月版第1页共5页 №： 杂物电梯定期检验报告 注册代码： 使用单位： 检验机构：大兴安岭地区特种设备检验研究所 检验日期： 国家质量监督检验检疫总局制 大兴安岭地区特种设备检验研究所qr-3-b06-01 注意事项 1.本报告书适用于杂物电梯的定期检验。 2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改 无效。 3.本报告书一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。 4.本报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用 章无效。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内， 以书面形式向检验机构提出。 2007年07月版第2页共5页 大兴安岭地区特种设备检验研究所dxr-3-b06-01 2007年07月版第3页共5页 杂

－1－ 电梯定期检验自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位电梯编号 制造单位电梯型号 注册代码 设备代码 维保单位 使用单位组织机构代码 安全人员及联系电话 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 1、本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检 验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009）填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的定期检验的自检，不适用于液压电 梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开 关控 制、自 动门 手柄开 关控 制、手 动门 按钮 控制 、自动 门 按钮 控制 、手动 门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号szssazasxhjxblqk 2、“拖动方式”填写用的代号：

－1－ 电梯定期检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 使用单位电梯编号 制造单位电梯型号 注册代码 设备代码 维保单位 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 1、本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检 验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009）填写。 2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的定期自检，不适用于液压电梯、防 爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开 关控 制、自 动门 手柄开 关控 制、手 动门 按钮 控制 、自动 门 按钮 控制 、手动 门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号szssazasxhjxblqk 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖 动 方 式 交流单速交流双速 交流调压调

杂物电梯安装竣工自检报告 使用单位： 报告编号： 检验日期： 设备号： 东莞市华图仕电梯科技有限公司 杂物电梯检验自检报告 共13页第2页 填写须知 1、原始记录应用钢笔填写，字迹工整、清晰、文字、符号的表达应正确、完整。 2、需要以文字、数据和计量单位、符号等来描述现场检验情况的栏目有： 2.1检验仪器设备； 2.2设备概况； 2.3检验记录中的“检验结果”和“结论”； 2.4首次检验不合格记录与复检记录； 2.5附记； 2.6综合结论； 2.7附录中各种记录及其数据计算、处理过程。 3、在检验结果与结论两栏中的“□”内应统一用以下四种符号表示记录内容： “√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”； “×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”； “—”——表示该项记录内容为“无此项”； “△”——表示该项记录内容为“无法检验”。 4、凡是检

1 电梯安装自检报告书 使用单位: 检验日期: 合肥富日机电有限公司 2 合肥富日机电有限公司 1、适应范围 本验收报告适用于杂物电梯。 2、引用标准 jg135-2000杂物电梯 gb10060-93电梯安装验收规范 3、编写要求： 3.1本验收报告由整机安装验收的检验人员填写。 3.2符号说明： a、“y”、“n”、“na”和“l”分别表示“符合（有效、合格、正常等）”、“不符 合（无效、不合格、异常）”、“无此项”和“（资料）残缺”。 b、检验结果为“符合（有效、合格、正常等）”的，在“y”后的方格里打“√”。 c、检验结果为“不符合（无效、不合格、异常等）”的，在“n”后的方格里打 “√”， d、检测结果应填写齐全、清楚。若项目内容有数据要求时，应在“检验结果” 一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明 情况的项目，可在“检验结果

杂物电梯 安装工程自检报告书 使用单位 地址 杂物电梯检验记录 使用单位 地址邮政编码 联系人电话 制造单位电话 出厂日期安装日期 安装单位安装人员 电梯型号额定载重量kg曳引比 产品出厂编号驱动方式提升高度m 额定速度层站门底坑深度m 开门距离开门方式顶层高m 轿厢规格（长x宽x高） 曳引机型号编号速比 曳引机直径曳引绳直径mm根数根 限速器型号编号动作速度m/s 电动机型号编号电压380v 电动机转速电流功率kw 制动器电压110v维持电压110v 项 目 项目 编号 检验内容与要求 检验 结果 结论 1 机 房 或 机 罩 1.1 机房（罩） a.门窗应防风雨; b.机房（罩）门应不小于0.6*0.6m，且应有锁; c.并标有“机房重地，闲人免进”字样；

－1－ 吉林广立机电科技开发有限公司 电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 －2－ 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期 检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养 单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去 原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√” 或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写

－1－ 曳引驱动电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码30101101082006100177 使用单位名称中国科学院软件研究所 设备使用地址海淀区中关村南四街4号 使用单位设备编号l3 企业自检人员陈汉飞 维修保养单位（盖章）技术负责人员（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期 检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养 单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠 划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或

曳引式驱动电梯年度自检报告 （有机房） 使用单位： 注册代码： 自检日期： 设备名称使用登记编号 使用单位 注册代码 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 维护保养单位 维保电话自检日期 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站门控制方式 维护保养单位级别有效期 范围 使用单位联系人联系电话 应急救援电话 填写说明及注意事项 1、本报告依据tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和 tsgt5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防 爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。 2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符 合国家质量监督检验检疫总局颁布的tsg

【表格】电梯定期检验自检报告书(有机房电梯)(范本)

液压电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 2 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于液压电梯的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负 责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人 员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数 据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分 别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合

曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号szssazasxhjxblqk 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论 栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于 不适用的项目填写无

曳引驱动电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 1 填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 自动门 按钮控制 手动们 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号szssazasxhjxblqk 2、自测结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 自检结论栏相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写 唯一的结论。 3、有检测数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结果及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，

自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 第2页共13页 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的修理、改造监督检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责 人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持 相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始 数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要 分别填

电梯监督检验和定期检验规则 杂物电梯 电梯监督检验和定期检验规则 杂物电梯(tsg_t7006-2012) 河北春菱电梯贸易有限公司编号：hb/cl/zy/gy005-2013a 河北春菱电梯贸易有限公司作业文件 编号：hb/cl/zy/gy005-2013a 编制：袁俊 超 日期：2013.10.08 审核：杨富 春 日期：2013.10.08 批准：刘学 大 日期：2013.10.08 受控 时间：年月日 受控编号： 持有部门/人:/ 河北春菱电梯贸易有限公司编号：hb/cl/zy/gy005-2013a 项目及类别检验内容与要求检验方法 河北春菱电梯贸易有限公司编号：hb/cl/zy/gy005-2013a 项目及类别检验内容与要求检验方法 1 技 术 资 料 1.1 制造 资

曳引式杂物电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 xxx电梯有限公司 页共7页第1 说明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作