杂货电梯自检报告

控制编号： 报告编号： 电梯施工自检报告 （适用于杂物电梯） 使用单位： 型号： 出厂编号： 使用地点： 自检人员： 自检日期： 填写维保单位全称 说明 1、本报告适用于曳引式、液压式杂物电梯的安装、改造、重大维修施工自检。 2、本报告参照tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第 1号修改单制定。 3、“自检结果”栏中在右上角用“√”、“×”和“／”分别表示该栏项目“合 格”、“不合格”和“无此项”。有要求测试数据的项目还应填写实测数据； 表格内有“□”的，在相应“□”内打“√”单选，表格中数据填写不下时， 可填写在备注栏。 4、所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。 5、现场检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电 梯》中正文第十五条的规定

no. 河北省电梯 安装/大修/改造施工自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 施工单位：天津北区四川快速电梯销售有限公司 项目名称：中央帝景 设备位置：廊坊市香河县永泰路中央帝景小区 设备名称：电梯 设备类型：乘客电梯 施工类别：■安装□改造□维修 自检单位：天津北区四川快速电梯销售有限公司（章） 自检日期：2012年2月10日 河北省特种设备监督检验院制 电梯施工自检报告书—有机房曳引驱动电梯 说明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （tsgt7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 在河北省内进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内 容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要 求测

杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 湖南省特种设备检测中心制 注意事项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位 应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增 加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术

自检报告编号： 曳引式杂物电梯自检报告 设备名称现场自检时间年月日 使用单位 设备使用地点 使用单位代码内部编号 安全管理人员及证号制造日期 制造单位 规格型号产品编号 设备代码登记编号 维护保养单位 联系人 电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 允许进入的部位底坑□井道□轿顶□机房□ 自检依据 自检主要仪器设备 自检 结论 （签章） 自检 人员年月日 审核 年月日 备注 维修资质号 维保合同号 其他 第1页共3页 自检报告编号： 序 号 检验项目及其内容 检验 类别 检验 结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.4 使用资 料 (1)使用登记资料 b (2)安全技术

杂物电梯 安装工程自检报告书 使用单位 地址 杂物电梯检验记录 使用单位 地址邮政编码 联系人电话 制造单位电话 出厂日期安装日期 安装单位安装人员 电梯型号额定载重量kg曳引比 产品出厂编号驱动方式提升高度m 额定速度层站门底坑深度m 开门距离开门方式顶层高m 轿厢规格（长x宽x高） 曳引机型号编号速比 曳引机直径曳引绳直径mm根数根 限速器型号编号动作速度m/s 电动机型号编号电压380v 电动机转速电流功率kw 制动器电压110v维持电压110v 项 目 项目 编号 检验内容与要求 检验 结果 结论 1 机 房 或 机 罩 1.1 机房（罩） a.门窗应防风雨; b.机房（罩）门应不小于0.6*0.6m，且应有锁; c.并标有“机房重地，闲人免进”字样；

杂物电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 第2页共9页 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于杂物电梯的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人 或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关 “特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数 据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分 别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填

qg/mjzl01-02 报告编号： 杂物电梯 安装自检报告 产品名称： 产品型号： 验收编号： 使用单位名称： 工程地址： 电话： 联系人： 上海马骥电梯工程有限公司 说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 gb25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电 梯》的规定。

杂物电梯维护保养 年度自检记录报告 注册代码 使用单位 自检日期 单位名称地址电话 使用单位 维保部门 出厂编号出厂日期 整 机 电梯类别 曳 引 机 型号 电梯型号编号 额定载重量（kg）速比 额定速度（m/s）曳引绳根数 层/站/门曳引绳直径（mm） 驱动方式曳引轮节径 控制方式电动机功率（kw） 曳引比电动机型号 开门方式额定转速（r/min） 开门方向额定电流（a） 开门宽度（mm）绝缘等级 轿厢规格 lxbxh（mm） 限 速 器 型号 编号 机械动作速度（m/s） 井道尺寸 lxbxh（mm） 电气动作速度（m/s） 安 全 钳 型号 p+q（kg） 检验结论： 备注 自检人员：维保单位（盖章） 年月日 审核 批准 自检项目 检 验 项 目 项目 编号 自检项目与内容及要求自检记录自

1 电梯安装自检报告书 使用单位: 检验日期: 合肥富日机电有限公司 2 合肥富日机电有限公司 1、适应范围 本验收报告适用于杂物电梯。 2、引用标准 jg135-2000杂物电梯 gb10060-93电梯安装验收规范 3、编写要求： 3.1本验收报告由整机安装验收的检验人员填写。 3.2符号说明： a、“y”、“n”、“na”和“l”分别表示“符合（有效、合格、正常等）”、“不符 合（无效、不合格、异常）”、“无此项”和“（资料）残缺”。 b、检验结果为“符合（有效、合格、正常等）”的，在“y”后的方格里打“√”。 c、检验结果为“不符合（无效、不合格、异常等）”的，在“n”后的方格里打 “√”， d、检测结果应填写齐全、清楚。若项目内容有数据要求时，应在“检验结果” 一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明 情况的项目，可在“检验结果

杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 贵州省特种设备行业协会制 注意事项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位 应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增 加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术

受控文件号： 曳引驱动杂物电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 浙江飞亚电梯有限公司温州分公司 页共7页第1 说明 1、本报告格式由浙江飞亚电梯有限公司温州分公司公司编制，适用于曳引驱动 杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的

杂物电梯自检报告 （年度定期检验） 使用单位：___________________________ 注册代码：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 维保单位：___________________________ 检验日期：___________________________ xx省特种设备检测中心制 注意事项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品 的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项 目，其格式应符合本报告书的内容。 2、使用单位、维保单位和自检质检

20140301v1.0 受控文件号：qr-7.5(2)-19 曳引驱动电梯 施工自检报告 受理编号fh16-0039+0039+2016 报告编号fh16－0039 使用单位浙江华新实业集团有限公司 自检日期2017年2月10日 浙江富奥电梯有限公司 使用单位：浙江富奥电梯有限公司受控文件号：qr-7.5(2)-19第1页共19页 20140301v1.0 说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 《特种设备安全法》 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 及第1号修改单 gb7588《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要 求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或

受控文件号： 曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 台州顺帆电梯有限公司 共11页第1页 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔

检验单位签收日期：年月日 1 电梯自检报告（定检） 使 用 单 位 全称电梯总台数 地址自检报告序号no： 管理部门联系人电话 手机 座机 维保单位 全 称 负责人 维保 电话 手机 座机 电 梯 注册代码 安装位置 （楼号） 电梯 自编号 电梯名称规格型号 额定载重量(kg)额定速度(m/s) 层站数层站控制方式 电梯制造商 电梯出厂 编号 电梯上周期 检验日期 限 速 器 型号 限速器动作速度 （m/s） 机械:电气: 制造商限速器出厂编号 限速器上周期 校验情况 是□校验日期 否□新装□未校□ 上行超速保护装置有□无□ 轿厢及对重缓冲器 越程（mm） 轿厢：对重：底坑缓冲器形式 □液压□弹簧 □橡胶 自 检 结 论 维保单位 □合

曳引驱动电梯 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备使用地点： 自检日期： ______________________________________________________________________________________________________________ -可编辑修改- 说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、tsg t7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第 1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无 此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时 填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用

受控文件号： 曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 共11页第1页 说明 1、本报告格式由xxxxxxxxxxxxxxxxx编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检 查。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章

－1－ 电梯监督检验自检报告书 —小机房曳引驱动电梯 建筑名称（私人住宅）电梯编号83265 工程地点广西藤县工程合同号sd2010-0088 建设单位 制造单位佛山市南海珠江富士电梯有限公司 电梯型号 施工单位 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开 关控制、 自动门 手柄开 关控制、 手动门 按钮控 制 、自动门 按钮控 制 、手动门 信号控 制 集选控 制 并联控 制 梯群控 制 代号szssazasxhjxblqk 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动 方式 交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速 代号ac1ac2acvvvvvfdc 3、自检结

受控文件号： 曳引驱动电梯 施工自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 页共18页第1 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 gb7588《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，

曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号cl201704 使用单位廊坊荣盛物业服务有限公司（成都分公司） 自检日期2017年4月 编制审核批准 廊坊荣盛物业服务有限公司 共15页第1页 说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1号修改单 ⑶tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规

电梯施工质量证明书 使用单位：组织代码： 制造单位：制造许可证号： 施工单位：施工许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备品种： 规格型号：产品编号： 安装地点：登记编号： 额定载重量:kg层站门：层站门 额定速度:m/s控制方式: 该电梯施工质量符合标准gb25194-2010《杂物电梯制造 与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年月日 电梯施工自检报告 （适用于杂物电梯） 设备名称 使用单位 施工类别 施工单位 制造单位 自检日期 说明 1、本报告依据tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检

电梯施工质量证明书 使用单位：组织代码： 制造单位：制造许可证号： 施工单位：施工许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备品种： 规格型号：产品编号： 安装地点：登记编号： 额定载重量:kg层站门：层站门 额定速度:m/s控制方式: 该电梯施工质量符合标准gb25194-2010《杂物电梯制造 与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年月日 电梯施工自检报告 （适用于杂物电梯） 设备名称 使用单位 施工类别 施工单位 制造单位 自检日期 说明 1、本报告依据tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检