水沟模板分项工程质量检验评定表

水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表 工程名称：主井井筒部位：0-10m工程量：10m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1．模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业 规程规定 模板符合设计规定符合 2．模板组装架设必须牢固可靠架设在硬地上较牢固符合 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率 等 级 12345678910 1．中心 位置 （1450） ±50148814461448 100 % 优 良 2．上平面标 高 （1300） ±20128812861292100 % 3．截面尺寸 长（） 宽（200） ±30 长 100 %宽186220214 4．水沟深度 （200） ±30198220196100 %

水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表 工程名称：主井井筒部位：0-10m工程量：10m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1．模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业 规程规定 模板符合设计规定符合 2．模板组装架设必须牢固可靠架设在硬地上较牢固符合 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率 等 级 12345678910 1．中心 位置 （1450） ±50148814461448 100 % 优 良 2．上平面标 高 （1300） ±20128812861292100 % 3．截面尺寸 长（） 宽（200） ±30 长 100 %宽186220214 4．水沟深度 （200） ±30198220196100 %

水沟（沟槽）掘进分项工程质量初检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、光爆图表齐全，参数选择合理 2、临时支护必须符合规程规定 允 许 偏 差 项 目 检验项 目 （设计 值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率 等 级 12345678910 1.中心 位置 () -50～ +100 2.宽度 （） -30～ +150 3.深度 () -30～ +150 核 定 等 级 建设单位： 核 定 等 级 监理单位： 评 定 等 级 施工单位： 检验日期：年月日 水沟（沟槽）模板分项工程质量初检验评定表 工程名称：部位：工程量m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符

分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：监控安装单位： 保 证 项 目 项目质量情况 1柜（盘）试验调整符合规范及要求 2瓷件质量符合规范要求，外观良好 3柜（盘）连接连接紧密 检 验 项 目 项目 质量情况等级 1234567890 1柜（盘）组立0000000000合格 2柜（盘）设备及接线0000000000合格 3接地（接零）0000000000合格 实 测 情 况 1、柜内接线符合有关规程，设备、元件检查良好。 2、柜内设备排列整齐、美观，线色标记清晰、完整，接线排列整齐。 3、柜面油漆完整，无变形现象。 4、柜内进出线排列整齐，弯曲半径符合规程。 5、控制柜基础安装的倾斜度、水平度、垂直度在规定的误

监表13分项工程质量检验评定表 分项工程名称：k2+210桥梁工程所属分部工程名称：桩基所属建设项目：长江大道东西延伸建设工程 工程部位：桩基施工单位：陕西华油建筑工程有限公司监理单位：甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司 基本 要求 1桩身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。 2水下混凝土应连续灌注，严禁有夹层和短桩。 3凿除桩头预留混凝土后，桩顶应无残余的松散混凝土。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 检测结果或检测偏差值质量评定 1234567891011121314平均值合格率%权值实得分 1混凝土强度（mp）在合格标准内 2桩位（mm）50 3孔深（mm）不小于设计 4孔径（%）不小于设计 5钻孔倾斜度（

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 左 右 12345678910 ﹣20 ～ ﹢7０ 0 ～ ﹢5０ 左 右 底 0 ～ ﹢5０ 最 小 值 主 要 项 目 ３.模板到 岩面距离 （　　　） ≥﹣３0≥﹣１５ ﹣20 ～ ﹢7０ 2.全高 （　　　） 顶 质量标准检验项目 （设计值） 测点 部位 最大值 前 ２.基础深度 （　　　） ﹣３0～ ﹢１００ 左 右 检验项目 （　　　） 允许 偏差 １.模板接 缝宽度 ３.轴线 偏移 ≤５ 后 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 优良合格 允 许 偏 差 项 目 ４.两模板 间高低差 ５.接茬 平整度 现浇≤３ 砌块≤６ 检查点检查（抽查）记录 最大值 检验日期：年月日 核 定 等 级 质量检查员： 最大值 无中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 ‘+10～+40’+10～+30中 右 ‘－20～+500～+30底中 ≥-30≥-15 12345678910 1.模板接缝宽度 4.两模间高低差 5.接茬平整度 保 证 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 检验项目 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 检查点检查（抽查）记录 质量情况 主要巷道 ‘+10～+40’+10～+30 -20～+500～+30 最小处 顶 主要巷道 一般巷道 2.高度 （） 表6－2－3有中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 测点部位 左 右 一般巷道 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 允许偏差 3.模板到岩面距离 （） 局部

立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程 规定 符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678 1、模板 半径 （4952） 有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25 优良 100 % +10 ~ +40 +10 ~ +30 中+20+10+25+20+30+15+20+15 下+25+15+20+25+20+20+25+20

建5－1－1 模板分项工程质量检验评定表 工程名称：部位： 保 证 项 目 项目质量情况 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支 承部分必须有足够的支承面积。如安装在基土下，基土坚实并有 排水措施。对湿陷性黄土，必须有防水措施，对冻胀性土，必须 有防冻融措施 基 本 项 目 项目 质量情况 等级 12345678910 1接缝宽度 2 表面清理及隔离措 施 墙板、基础 梁、柱 允 许 偏 差 项 目 项目 允许偏差(mm)实测值（mm） 单层 多层 高层 框架 多层 大模 高层 大模 12345678910 1 轴线 位移 基础5555 柱、墙、梁5353 2标高±5+2~-5+5±5 3 截面 尺寸 基础±10±10+10±10

巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项目 （设计 值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良 率合格优良12345678910 1.宽度 （） 中心线 （） 中心线 （） 主要巷道 左 上 +10～+40+10～+30中 一般巷道下 -20～+50+0～+30 右 上 测全宽中 -20～+70+0～+50下 2.高度 （） 拱高 （） 墙高 （） 主要巷道 顶 左 +10～+40+10～+30中 一般巷道 右 -20～+400～+30 底 左 测全高 右 -20～+70+0～+

分项工程质量检验评定表 分项工程名称：模板所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位： 施工单位：监理单位： 基本 要求 模板及支撑不得有松动，跑模或下沉，必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净；凡有起拱 的构件模板其预留拱度应符合规定。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均值 代表值 合格率 (%) 权值得分 1 相临两模 板表面高 低差 (mm) 22213 2 表面平整 度(mm) 3 3垂直度 墙、柱 0.1%h且 不大于6 墩、台 0.2%h且 不大于 20 4 模内尺寸 (mm) 基础 +10、-20 墩、台 +5、10 梁、板、 墙、拱 +3、-8 5 轴线位移 (mm) 基础15 墩、台、 墙10 梁、拱

12345678910 1 2 4 5 6 7 8 ％ ％允许偏差项目实测0点，其中合格点，合格率 检 查 结 果 保证项目 基本项目检查0项，其中优良0项，优良率 10 截面内部尺寸+10~0+10~0+10~0+10~0 10预留洞 中心线位移101010 22 外露长度+10~0+10~0+10~0+10~0 预埋管预留孔中心线位 移 3333 9 预埋 螺栓 中心线位移22 表面平整度5522 预埋钢板中心线位移3333 每层垂直度3333 相邻两板表面高度低差222 10±10 柱、墙、梁+4~-5+2~-5±2±2 标高±5+2~-55±5 3 截面 尺寸 基础±10±10 5 柱、墙、梁5353 1 轴线 位移 基础555 9103

立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程 规定 符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678 1、模板 半径 （4952） 有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25 优良 100 % +10 ~ +40 +10 ~ +30 中+20+10+25+20+30+15+20+15 下+25+15+20+25+20+20+25+20

立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程 规定 符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678 1、模板 半径 （4952） 有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25 优良 100 % +10 ~ +40 +10 ~ +30 中+20+10+25+20+30+15+20+15 下+25+15+20+25+20+20+25+20

立井模板分项工程质量验收记录表 工程名称：信湖煤矿副井井筒掘砌工程部位：工程量： 主 控 项 目 检验项目质量情况评定情况 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定。符合设计和规程规定符合 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱必须支设在硬底或垫板 上。 符合设计和规程规定符合 一 般 项 目 检验项目 （设定值） 标准规定测点 部位 检验点检查（抽查）记录等 级 优良 率合格优良12345678 1．模板半径 （4750） 812 有提升1 +10～ +40 +10～ +30 2 3 4 5 6 7 8 2.模板到岩面 的距离 （650mm） ≥-50≥-30最小处 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （设计值） 允许偏差（mm） 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格

gbj301—88 建5—1—1a3—1—12 模板分项工程质量检验评定表 工程名称:部位： 保 证 项 目 项目质量情况 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其 支架的支承部分必须有足够的支面积。如安装在基土 上，基土必须坚实并有排水措施。对湿陷性黄土，必须 有防水措施；对冻性土，必须有防冻融措施。 钢模板有足够强度、刚度和稳定 性，模板安装在垫层上。 符合设计要求 基 本 项 目 项目 质量情况 等级 12345678910 1接缝宽度优良 2接触面清理、隔离措施优良 允 许 偏 差 项 目 项目 允许偏差值 (mm) 实测值（mm） abcd 1轴线位移基础5 2标高土5 3截面尺寸基础土10 4垂直度3 5相邻模板表面高低

分项工程质量检验评定表 分项工程名称：模板所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位： 施工单位：监理单位： 基本 要求 模板及支撑不得有松动，跑模或下沉，必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净；凡有起拱 的构件模板其预留拱度应符合规定。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均值 代表值 合格率 (%) 权值得分 1 相临两模 板表面高 低差 (mm) 22213 2 表面平整 度(mm) 3 3垂直度 墙、柱 0.1%h且 不大于6 4 模内尺寸 (mm) 基础 +10、-20 梁、板、 墙、拱 +3、-8 5 轴线位移 (mm) 基础15 梁、拱8 外观鉴定减分 监理意见 同意施工单位的评定 签字：年月日 质量保证资料

12345678910 1 2 4 5 6 7 8 ％ ％ 年月日 单层 多层 高层 框架 多层 大模 高层 大模 班组长：专职质量检查员： 评 定 等 级 工程负责人：核 定 等 级 工长： 允许偏差项目实测0点，其中合格点，合格率 检 查 结 果 保证项目 基本项目检查0项，其中优良0项，优良率 10 截面内部尺寸+10~0+10~0+10~0+10~0 10预留洞 中心线位移101010 2 外露长度+10~0+10~0+10~0+10~0 9 预埋 螺栓 中心线位移222 3 预埋管预留孔中心线位 移 3333 预埋钢板中心线位移333 表面平整度5522 相邻两板表面高度低差222 每层垂直度3333 +10±10 柱、墙、梁+4~-5

模板分项工程质量检验评定表湘质监统编 建5—1—1 工程名称：湖南省游泳跳水中心部位：8~15交e~l轴游泳池底-7.00米底板独立柱 保 证 项 目 项目质量情况 1 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支承部分必须有足够 的支承面积。如安装在基土上，基土必须坚实并有排水措施。对湿陷性黄土，必须 有防水措施；对冻胀性土，必须有防冻融措施。 符合要求 基 本 项 目 项目 质量情况等级 12345678910 1接缝√○○√√√√√√○优良 2 接触面清 理及隔离 措施 墙、板 基础√√○√√√√√○√优良 梁柱√√○√√√√√√√优良 允 许 偏 差 项 目 项目 允许偏差（mm）实测值（mm） 单层 多层

建5－1－1 模板分项工程质量检验评定表 工程名称：部位： 保 证 项 目 项目质量情况 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支 承部分必须有足够的支承面积。如安装在基土下，基土坚实并有 排水措施。对湿陷性黄土，必须有防水措施，对冻胀性土，必须 有防冻融措施 基 本 项 目 项目 质量情况 等级 12345678910 1接缝宽度 2 表面清理及隔离措 施 墙板、基础 梁、柱 允 许 偏 差 项 目 项目 允许偏差(mm)实测值（mm） 单层 多层 高层 框架 多层 大模 高层 大模 12345678910 1 轴线 位移 基础5555 柱、墙、梁5353 2标高±5+2~-5+5±5 3 截面 尺寸 基础±10±10+10±10

合格优良12345678910 2.模板到岩面 距离（） ≥ -50 ≥ -30 12345678910 1.接缝 宽度 3.两模板 间高低差 4.接茬 平整度 等 级 ≤10 最 大 处 允 许 偏 差 项 目 合 格 率 后端 ≤5 2.轴线 位移 最 大 处 ≤5 检查点检查（抽查）记录 最 大 处 现浇≤3 砌块≤6 前端 最 小 处 -10 ～ +50 -10 ～ +30 8 检验项目 （设计值） 测点 部位 允许 偏差 2 3 4 5 6 7 检查点检查（抽查）记录优 良 率 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠 质量标准等 级 测点 部位 检验项目 （设计值） 表6-2-2沉井外模板分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：

立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程 规定 符合设计、规程规定符合要求 2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678 1、模板 半径 （4952） 有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25 优良 100 % +10 ~ +40 +10 ~ +30 中+20+10+25+20+30+15+20+15 下+25+15+20+25+20+20+25+20