模板与支拱架制作和安装检验批质量验收记录

监理单位 验收记录 主 控 项 目 1第5.4.1条 应测 点数 合格率 (%) 2 4 2 3 5 3 h/1000,且不大 于6 h/500,且不大 于20 h/3000,且不大 于30 ±10 +5,-8 +3,-6 15 10 8 8 5 6+2,-5 7+10,0 2：支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程。 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 监理 单位 验收 结论 注：1：h为构筑物高度（mm），l为计算长度（mm）； 监理工程师： 年月日 验收规范及图号cjj2-2008 施工与质量验收规范的规定 2 表面平整度 (mm) 清水模板 钢模板 允 许 偏 差 技术负责人施工工长项目经理 验收部位主要工程数量 分部工程名称分项工程名称 混水模板 施工单位检查记录 模板、支架和拱架制作及安装应符合 施

市政基础设施工程 模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录 市政验·桥-2－1 第页共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 项目负责人项目技术负责人 分部（子分部） 工程名称分项工程名称 验收部位/区段检验批容量 施工及验收依据《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（cjj2） 验收项目 设计要求或 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作及安装应 符合施工设计图（施工方案）的 规定，且稳固牢靠，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排 水、防冻融措施。 第5.4.1条 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 相邻两板 表面高低 差(mm) 清水模板2 混水模板4 钢模板2 2 表面平整 度(mm) 清水模板3 混水模板5 钢模板3 3 垂直度 (mm) 墙、柱 h/1

模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程 分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1#立柱 施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1模板、支架和拱架安装要求 符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严 密 2立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 1 相邻两板表面高低差 ／mm 清水模板2 混水模板4 钢模板21211 2表面平整度／mm 清水模板3 混水模板5 钢模板33233 3 垂直 度 ／

主 控 项 目 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 表 面 平 整 度 清水模板3 混水模板5 钢模板3 板面局部不平1.0 板面和板侧挠度±1.0 相 邻 两 板 表 面 高 清水模板2 混水模板4 钢模板 孔中心与板 面的间距±0.3 板端孔中心与 板端的间距 0 -0.5 沿板长宽 方向的孔 ±0.6 榫槽嵌接紧密度2 钢 模 板 模板的长度和宽度 0 -1 肋高±5 面板端偏斜0.5 边接配 件(螺 栓、卡 子等的 孔眼位 置) 3 刨光模板和相邻两板 表面高低差 1 平板模板表面最大的 局部不平(刨光模板) 3 平板模板表面最大的 局部不平(不刨光模板)5 模板、支架和拱 架制作及安装 第5.4.1 一 般 项 目 木 模 板 模板的长度和宽度±5 不刨光模板相邻两板 表面高低

模板与支（拱）架制作和安装检验批质量验收记录 编号： 工程名称中铁生态城滨翠路跨干沟桥桥梁工程分部工程名称承台项目经理张鸿旗 施工单位中铁五局（集团）路桥工程责任有限公司验收部位3#墩承台 验收执行标准 名称及编号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（cjj2-2008） 专业工长 (施工员) 张方元 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收意见 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设 计图（施工方案）的规定，且牢固稳定，接 缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、 防冻融措施 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规定，且牢固稳定，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 模 板 制 作 允 许 偏 差 （mm） 钢 模 板 模板的长度和宽度 0

g2-53 模板与支（拱）架制作和安装检验批质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称分部工程名称 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人检验日期 验收执行标准名称及编号《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（cjj2-2008） 施工质量验收规范的规定检查结果/实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差 （mm） 12345678 应测 点数 合格 点数 合格 率% 主控 项目 1 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规定，且牢固稳定，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一般 项目 模 板 制 作 允 许 偏 差 （mm） 木 模 板 模板的长度和宽度±5 不刨光模板相邻两板表面高低差3 刨光模板相邻两板表面高低差1 平板模板表面最大的局部不平（刨光 模板） 3 平

（模板、支架和拱架安装）检验批质量验收记录 编号：ql5.4.3 工程名称 单位工程名称 子单位工程名称 施工单位 分部工程名称子分部工程名称 分项工程名称子分项工程名称 验收批名称 工程数量 项目经理技术负责人 施工班组长专业工长 施工执行标准名称及编号《城市桥梁工程施工与质量验收规范》cjj2-2008，第5.4.3条 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测 点数 合格 点数 合格率 （%）检查项目规定值或允许偏差1234567 主 控 项 目 1模板支架拱架安装符合规范规定 一 般 项 目 1相邻两板表面高低差2/ 2表面平整度3/ 3垂直度h/1000,且≯6/ 4模内尺寸±10/ 5轴线偏位15/ 6支撑面高程+2～-5/ 7悬浇各梁段底面高程+10～0/ 8支座,

模版、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 工程名称 分部工程名称验收部位 施工单位项目经理 分包单位/分包项目经 理 施工执行标准名 称及编号 gb50301-2001 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1模板、支架和拱架安装 要求 符合规范设计要求 2立柱基础有足够的支撑 面和排水、防冻融措施 符合规范设计要求 1 相邻 两板 表面 高底 差 清水 模板 2 混水 模板 4 钢模 板 2 2 表面 平整 度 清水 模板 3 混水 模板 5 钢模 板 3 墙、 柱 h/1000,且 不大于6 一 般 项 目 3垂直 度 墩、 台 h/500,且 不大于20 塔柱 h/3000,且 不大于30 4 模内 尺寸 基础±10 墩、 台 +5，-8 梁、 板、 墙 柱、 桩、 拱 +3，-6 5 轴线 偏位 基础15 墩、 台、 墙 10 梁、 柱

模板安装工程检验批质量验收记录表 gb50078-22002 （ⅰ）010602 单位（子单位）工程名称兄弟药业彭泽县新建厂区热电厂烟囱工程 分部（子分部）工程名称主体结构验收部位120m烟囱0.00m~10.00m筒体 施工单位浙江中展建有限公司项目经理蒋向阳 施工执行标准名称及编号《烟囱工程施工及验收规范》（gb50078-2008） 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主 控 项 目 1模板的外观质量符合要求√ 2钢模板的几何尺寸符合要求√ 3烟囱中心引点与基准的偏差（mm）53214232121 4任何街面上的半径（mm）±206584232582 一 般 项 目 1模板内部清理符合要求√ 2模板与混凝土接触面符合要求√ 3内外模板半

5-13/q-h轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表 工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了5-13/q-h轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上 该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装检验批质量验收记录表（１份） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表 gb50204-2002 单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位 q-h/5-13轴地下室 梁、板、梯 施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞 分包单位/ 分包项目经 理 / 施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》gb50204-2002 施工质量验收规

支架制作安装检验批质量验收记录 工程名称分部工程名称 施工单位项目经理 施工执行规范名称及编号 工业金属规定工程施工质量验收规范gb50184-2011 施工与质量验收规范的规定及允许误差（mm）施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 管道支架的形式、材质、加工尺寸、精度及焊接质量应 符合设计文件和有关施工验收规范的要求。 2管道支架焊缝应进行外观检查，焊缝应均匀完整，外观 成型良好，不得有漏焊，欠焊，裂纹、姣边等缺陷 3管道安装时，应及时固定和调整支、吊架。支、吊架位 置应准确，安装应平整牢固，与管子接触应紧密 4管道安装时不宜使用临时支、吊架。当使用临时支、吊 架时，不得与正式支、吊架位置冲突，并应有明显标记 一 般 项 目 1 管道支架必须满足管道的稳定和安全，允许管道自由并 符合安装高度 2对有弯曲要求的部件，应先做个磨具，用挤

模板与支架制作和安装检验批质量检验记录 制表机关：天津市市政公路工程质量监督站 批准文号：质监［2006］575号 表号：地铁检验—地下16 350116010 单位工程名称子单位工程名称 分部工程名称验收部位 施工单位施工员项目经理 施工执行标准 名称及编号 验收执行标准 名称及编号 a《地下铁道施工及验收规范》gb50299-1999 h《混凝土结构工程施工质量验收规范》gb50204-2002 i《铁路隧道工程施工质量验收标准》tb10417-2003 c《城市地铁工程质量检验标准》db29-54-2003 质量检验标准规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收意见 主 控 项 目 1 模板及支架的承载力、刚度和稳定性,应 符合国家现行《混凝土结构工程施工质量 验收规范》gb50204的规定 c第6.3.1条 2 模板拼

模板、支架和拱架检验批质量验收记录（续表） 表a-1编号： 工程名称验收部位 分项工程名称施工班组长 施工单位施工员 施工执行标准名称及编号城市桥梁工程施工雨质量验收规范（cjj2-2008）项目经理 检查 项目 序 号 质量验收规范得规定 施工单位检查评定记录 应检 点数 合格 点数 合格率 （%）检查内容 允许偏差 （mm） 检验频率 范围点数12345678910 一 般 项 目 15固定在模板上的预埋件、预埋孔内膜不得遗漏，且应安装牢固 16 相邻两板表 面高低差 清水模板2 每个构筑 物或每个 构件 4混水模板4 钢模板2 17 表面平整度 清水模板3 4混水模板5 钢模板3 18 垂直度 墙柱h/1000,且≯6 2 墩台h/500,且≯6 塔柱h/3000,且≯6 19 模寸尺寸

模板、支架和拱架检验批质量验收记录 工程名称 分项工程名 称 验收部位 施工单位专业工长 项目负责 人 分包单位分包负责人 施工班组 长 施工执行标准名称及编号 城市桥梁工程施工与质量验收 规范cjj2-2008 验收规范的规定 施工单位检查评定 记录 监理（建 设）单位 验收记 录 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作及安 装应符合施工设计图(施工 方案)的规定，且稳固牢靠， 接缝严密，立柱基础有足够 的支撑面和排水、防冻融措 施。 第 5.4.1 条 第1款 一 般 项 目 1 固定在模板上的预埋件、预 留孔内模不得遗漏，且应安 装牢固。 第 5.4.4 条 第1款 模板制作允许偏差项目 允许偏 差(mm) 实测值 2 木 模 板 模板的长度和宽度±5 不刨光模板相邻两板 表面高低差 3 刨光模板和相邻两板 表面高低差 1 平板

001 1/ 2/ 3/ 1/ 2/ 3/ / / / 5/ 6/ 施工单位 检查结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要 求；检查评定合格 项目专业质量检查员： 年月日 无粘结预应力筋铺设第6.3.8条 预应力筋防锈措施第6.3.9条 预应力筋 束形控制 点的竖向 位置偏 差，按控 制截面高 （厚）度 （mm） h≤300±5 300＜h≤1500±10 h＞1500±15 一 般 项 目 预应力筋切断方法和钢 筋下料长度 第6.3.4条 锚具制作质量第6.3.5条 预留孔道质量第6.3.6条 主 控 项 目 预应力筋品种、级别、 规格和数量 第6.3.1条 避免隔离剂沾污第6.3.2条 避免电火花损伤第6.3.3条 施工依据 混凝土结构工程施工质量验收规范 （gb50204-2002） 《混凝土结构工程施工质量验收

监理单位 验收记录 主 控 项 目 1第5.4.1条 应测 点数 合格率 (%) 2 4 2 3 5 3 h/1000,且不大 于6 h/500,且不大 于20 h/3000,且不大 于30 ±10 +5,-8 +3,-6 15 10 8 8 5 6+2,-5 7+10,0 监理 单位 验收 结论 注：1：h为构筑物高度（mm），l为计算长度（mm）； 2：支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程。 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 施工工长 分部工程名称分项工程名称 项目经理技术负责人 验收部位主要工程数量 验收规范及图号cjj2-2008 施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录 模板、支架和拱架制作及安装应符合施 工设计图（施工方案）的规定，且稳固 牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支 撑面和排水、防冻融措施。 施工与

模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程 分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1#立柱 施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1模板、支架和拱架安装要求 符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严 密 2立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 1 相邻两板表面高低差 ／mm 清水模板2 混水模板4 钢模板21211 2表面平整度／mm 清水模板3 混水模板5 钢模板33233 3 垂直 度

模板、支架和拱架的制作与安装工程检验批质量验收记录表 共3页编号： 工程名称兰州市南山路东岗立交工程验收部位d匝道桥9#承台 分项工程名称模板与支架施工班组长王忠华 施工单位北京城建建设兰州项目管理公司专业工长张万泰 施工执行标准名称及编号cjj2-2008项目经理章勇 主 控 项 目 质量验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 第5.4.1条：模板、支架和拱架制作及安装应符合施 工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严 密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻措施。检 查当量：全数检查。检验方法：观察和用钢尺量。 符合施工质量验收规范 “验收记录” □施工质量经抽样 检验合格,具有 完整的施工操作 依据、质量检查 记录,符合设计 及施工质量验收 规范要求。 □不符合要求，返 工处理。 一 般 项 目 1 模板

拉5m线，不足 5m拉通线，用 钢直尺检查 施工单位 检查结果 主 控 项 目 一 般 项 目 4 专业工长： 项目专业质量检查员： 接缝宽度122用钢直尺检查/ 接缝高低差0.53- 用钢直尺和塞 尺检查 / 墙裙、勒脚 上口直线度 243/ / 接缝直线度244/ / 阴阳角方正244 用直角检测尺 检查 表面平整度23- 用2m靠尺和塞 尺检查 用2m垂直检测 尺检查 /立面垂直度233 允许偏差（mm） 石材 光面剁斧石蘑菇石 3板上孔洞 孔洞应套割吻合，边缘 整齐 观察/ 2湿作业施工 石材应进行防碱背涂处 理；饰面板与基体之间 的灌注材料应饱满、密 用小锤轻击检 查；检查施工 记录 / 1饰面板嵌缝 密实、平直，宽度和深 度符合设计要求，嵌填 材料色泽一致 观察；尺量检 查 / 4表观质量 饰面板表面平整、洁净 、

精品文档 . 模板安装检验批质量验收记录 01020201001 单位（子单位） 工程名称 分部（子分部） 工程名称 地基与基础\ 基础 分项工程 名称 施工单位项目负责人检验批容量 分包单位/ 分包单位项目 负责人/检验批部位 施工依据 《混凝土结构工程施工规范》 gb50666-2011验收依据 《混凝土结构工程施工质量验收规 范》gb50204-2015 验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 主 控 项 目 1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条/// 2避免隔离剂沾污第4.2.2条/// 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.3条全/全拼缝严密，无杂物√ 2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条全/全平整，无杂物√ 3模板起拱高度第4.2

验收结论专业监理工程师： 年月日 检查结果 专业工长： 项目专业质量检查员： 年月日 扶手高度（mm）3/ 扶手直线度（mm）4/ 栏杆间距（mm）3/ 2 安装 允许 偏差 护栏垂直度（mm）3/ 目 1转角、接缝及表面质量第12.5.8条/ / 5护栏玻璃第12.5.7条/ 3预埋件及连接第12.5.5条/ 2造型、尺寸、安装位置第12.5.4条/ 目 1材料质量第12.5.3条/ 4护栏高度、位置与安装第12.5.6条 施工依据 《住宅装饰装修工程施工规范》 gb50327-2001 验收依据 《建筑装饰装修工程施工质量验收规 范》gb50210-2001 验收项目 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 分包单位 负责人 检验批部位 7.1.1.206、护栏和扶 手制作与安装检验批

护栏和扶手制作与安装检验批质量验收记录 gb50210-2001桂建质031004 工程名称验收部位楼梯 施工单位分包单位 项目经理分包项目经理专业工长施工班长 施工执行标准名称及编号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录检查项目质量要求检查方法 主 控 项 目 1 材料质 量 材料的材质、规格、数量和 木材、塑料的燃烧性能等级 符号设计要求 观察；检查产品合格 证书、进场验收记录 和性能检测报告 √合格 2预埋件 数量、规格、位置及护栏与 预埋件的连接节点符合设 计要求 检查隐蔽工程验收 记录和施工记录 √合格 3 护栏和扶手的造型、尺寸及安装位置 符合设计要求 观察：尺量检查进场 验收记录 √合格 4 护栏高度、栏杆间距、安装位置必须 符合设计要求；护栏安装必须牢固 观察；尺量检查；手 扳检查 √合格 5 护栏