更新日期: 2025-01-25

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (2)

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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (2) 4.6

1 附件 3 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 2 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 (万元 ) 其中:职业卫生投资 万元 实际总投资 (万元 ) 其中:职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 无□ 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别 备案□ 验收□ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

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附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称 建设单位 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中:职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中:职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别备案□验收□ 职业健康检查 职工总人数男女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人数实际培训人数 职业卫生

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (2)

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (2)

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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称:年产80万吨产品生产线技术改造项目 建设单位(公章):柳州市工业制造公司 申请日期:二00七年四月十日 项目名称年产80万吨产品生产线技术改造项目 工程地址柳州市龙城路60号生产区二车间 项目性质新建□改建扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人张三项目负责人李四 联系人王五联系电话0772-2888888 总投资概算(万元)20,000其中:职业卫生投资600万元 实际总投资(万元)22,000其中:职业卫生实际投资700万 建设单位地址柳州市龙城路60号邮政编码545001 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单 位 广西职业卫生技术服务院 审核或备案机 关 广西壮族自治区卫生厅 审核或备案 时间2006.1.8 审核批准或备 案文号 桂卫监督[2

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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (3) 4.4

附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 建设项目名称 建设单位(公章) 申请日期 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目(以下统称建设项目)职业病防护设施竣工验收(备 案)的建设单位填写,一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字 迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写;职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案,其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收(备案)的公函”由建设单位主管部门出具。属于 国家安全监管总局受理范围的建设项目,建设单位为国有企业及 其所属独资分(子)公司、控股公司及下属单位的,主管部门指 国有企业集团公司(总公司);其他类型的建设单位

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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

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建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 4.6

1 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 2 保证书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求,在本申请书上所填写的 有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效,否则,愿承担有 关法律责任。 特此保证。 申请单位: 法人代表(签名):申请单位:(盖公章) 身份证号码:日期: 3 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中:职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中:职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审

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建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书 4.5

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 建设项目名称 建设单位(公章) 申请日期 保证书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求,在本申请书上所填写的 有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效,否则,愿承担有 关法律责任。 特此保证。 建设单位:(盖公章) 年月日 项目名称 项目地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中:职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中:职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业病危害类别一般□较重□严重□

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建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书 4.5

申请日期:申请编号: 建设项目安全和职业病防护设施 竣工验收申请书(试行) 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 一、本申请书可以通过上海安全生产信息网(www.***.***)“网上 办事”中“表格下载”栏目下载。“主要负责人:(签字)”处,必须由负责人本人用钢 笔、签字笔签署姓名,“(加盖公章处)”,必须加盖相应单位公章。 二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受 理窗口工作人员在接收申报材料时填写,申请单位不需填写。 三、“建设项目基本情况”栏 (一)项目名称:填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建 设项目名称; (二)建设地址:填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址; (三)项目性质、项目类型:分别按照建设项目的实际情况,在相应的选项 前的“□”内打“√”,可多选; (四)总投资概算、安全投资

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建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 4.5

1/5 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 职业病危害一般 建设项目名称 建设单位(公章) 申请日期 2/5 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目(以下统称建设项目)职业病防护设施竣工验收(备 案)的建设单位填写,一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字 迹要清晰、工整。申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写, 不要漏项,如无该项可用“无”表示。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写;职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案,其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收(备案)的公函”由建设单位主管部门出具。建设 单位为国有企业及其所属独资分(子)公司、控股公司及下属单

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建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 4.5

编号: 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算职业卫生投资 实际总投资职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预评 价报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核意见文号 设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查意见文号 职业病危害控制 效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病 危害接 触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训职员数实际培训人数 职业卫生管理制 度 职业病防治计划和实施方案有□无□ 设置或指定的职业卫生管理机构有□无□ 职业卫生管理制度和操作规程有□无□ 职业卫生档案和健康监护档案有□无□

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建设项目职业病防护设施设计审查申请书

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建设项目职业病防护设施设计审查申请书 4.8

建设项目职业病防护设施设计审查申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 项目名称 项目地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)职业卫生投资概算(万元) 建设单位地址邮政编码 设计单位 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 申报材料: □1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函(2份) □2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书(2份) □3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇(2份) □4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明(影印件)(1份) □5.建设项目职业病危害预评价报告的批复(影印件)(1份) □6.委托申报的,应提供委托申报证明(1份) 主管部门意见: 主管部门领导(签名):(单位公章)

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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书 4.6

附件7-1 编号: 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 东莞市卫生和计划生育局制 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)放射卫生投资(万元) 实际总投资(万元)放射卫生实际投资(万元) 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核意见文号 职业病危害类别一般□严重□ 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病 危害接 触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 放射卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训职员数实际培训人数 放射卫生管理制度 职业病防治计划和实施方案有□无□ 设置或指定的放

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1 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称哈尔滨市第四医院放射诊断装置建设项目 建设单位(公章)哈尔滨市第四医院 申请日期2012年1月6日 2 项目名称哈尔滨市第四医院放射诊断装置建设项目 工程地址哈尔滨市道外区靖宇街119号 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□办理《放射诊断许可证》 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中:职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中:职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般■严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 黑龙江省疾病控制中

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建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中:职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中:职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 职业病危害类别一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 男女合计 职工总人数 职业病危害接触 人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人数实际培训人数 职业卫生管理措施 职业病防治计划和实施方案 有□无□ 设置或指定的职业卫

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建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告 4.8

、 冀东水泥永吉有限责任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低温余热发电项目职业病防 护设施竣工自行验收情况报告 冀东水泥永吉有限责任公司 时间:2012年8月10日 冀东水泥永吉有限责任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低温余热发电项目职业病防 护设施竣工自行验收情况报告 1.1项目简介 冀东水泥股份有限责任公司成立于1994年5月,现拥有40个控 股子公司、3个分公司、1个参股公司,员工10000余人,总资产140 多亿元,水泥产能6500万吨,是一个集水泥生产及技术研发、水泥 装备开发及制造安装、自动化控制、干粉砂浆、水泥外加剂、水泥助 磨剂等新型建筑材料为一体的大型绿色环保型建材企业集团,是国家 支持的十二家重点水泥企业之一。 冀东水泥永吉有限责任公司是冀东水泥股份有限责任公司旗下 全资子公司,冀东水泥永吉有限责任公司4500t/d新型干

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1 放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称: 建设单位(盖章): 申请日期: 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 2 项目名称 项目地址 建设单位 地址 邮编 及邮箱 项目性质新建□改建□扩建□危害类别一般□严重□ 法定代表人联系人电话 实际总投资 放射防护 实际投资 120万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 审核机关审核批准文河 放射防护控制效果评价单位 申报材料: □1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 □2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 □3.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料(复印件) □4.放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件) □5.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书 □6.放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护

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放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收 (2) 4.5

放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收 (法定时限20工作日,承诺时限11工作日) 行政审批办公室审查 (共限11个工作日) 申请人 提交申请资料 作出不予受理 决定,并告知向 有关单位申请 一次性告知申请人 补正的全部内容 不属于本厅 职权范围内 申请材料不齐备 或不符合法定形式 申请材料齐备, 符合法定形式 决定受理 承办人现场审查,提出审查意见 (限8个工作日) 办公室负责人审批,作出予以同意 或不予同意决定(限3个工作日) 行政审批办公室制作决定文件 (限2工作日,不计入承诺办结时限内) 服务窗口通知申请人领取决定文件 (限1工作日,不计入承诺办结时限内) 服务窗口对申请 当场审查作出处理

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放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收 (法定时限20工作日,承诺时限11工作日) 行政审批办公室审查 (共限11个工作日) 申请人 提交申请资料 作出不予受理 决定,并告知向 有关单位申请 一次性告知申请人 补正的全部内容 不属于本厅 职权范围内 申请材料不齐备 或不符合法定形式 申请材料齐备, 符合法定形式 决定受理 承办人现场审查,提出审查意见 (限8个工作日) 办公室负责人审批,作出予以同意 或不予同意决定(限3个工作日) 行政审批办公室制作决定文件 (限2工作日,不计入承诺办结时限内) 服务窗口通知申请人领取决定文件 (限1工作日,不计入承诺办结时限内) 服务窗口对申请 当场审查作出处理

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职业病防护设施竣工验收流程图

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职业病防护设施竣工验收流程图 填写申请信息 材料初审和受理 材料是否齐全 是 技术验收专家组现场审查 是否符合要求 是 分管领导审批 是否验收合格 予以批复 补齐材料 否 否 要求整改 申请人提出申请 结束 是否 书面通知并说明理由

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建设项目职业病防护设施设计专篇编制细则 4.7

0 建设项目职业病防护设施设计 专篇编制细则(试行)条文说明 1.总则 1.1依据 本细则依据《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》(国家 安全生产监督管理总局令第51号)。在此基础上明确深度和范围要求。特 别在职责范围上加以调整。 1.2范围 1.2.1适用范围 本细则只适用于上海市行政管辖范围。同时本细则还明确了相关设计 资质。 根据上海市的建设项目设计流程,明确了在总体设计之后编制《建设 项目职业病防护设施设计专篇》(以下称为设计专篇)。 1.2.2编制范围 设计专篇的审批部门、评审专家、设计单位,其职责范围和专业范围 应该限于职业病防护设施内容。环保、节能、消防、安全都有相应的设计 专篇,有关内容应该由相应的主管部门、评审专家、设计单位负责。目前, 将环保、节能、消防、安全全部包罗的《建设项目职业病防护设施设计专 篇》非常普遍,评审也经常提及环保、节能、消防、安

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1.2建设项目职业病职业病防护设施设计专篇自行组织评审要点 4.7

第1页共9页 建设项目职业病防护设施设计专篇 自行组织评审要点 建设单位名称 建设项目名称 建设项目性质新建□改建□扩建□技术引进□技术改造□ 建设项目行业类别 危害风险程度职业病危害一般□职业病危害较重□职业病危害严重□ 设计单位名称资质等级 评审内容职业病防护设施设计专篇 评审会地点 评审专家姓名职务/职称专业 评审专家单位联系电话 专家库成员识别是□否□专家库类别国家级□省级□市级□县级□ 序 号评审内容评审要点 权重 划分评审意见 一、合法合规性评审 1 项目合法性 有无项目立项审批文件;无需审批、核准或备案的建 设项目是否有工商部门出具的企业名称预先核准通知 书或营业执照。 a 2 设计项目名称、地址和范围是否与审批文件、预先核 准通知书或营业执照等基本一致。 b 3设计合法性设计单位是否具有相应的资质

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建设项目的职业病防护设施设计审查和竣工验收流程图 4.7

申请材料齐全,符合法定形式 承办机构领导审核 (限2个工作日) 局负责人审批,作出予以同意或不予 同意决定(限2个工作日) 申请材料不齐全、 不符合法定形式作出不予受理决定,并 告知向有关单位申请 一次性告知申请人补正 的全部内容 服务窗口制作决定文件 (限2个工作日,不计算在承诺办结时限内) 服务窗口通知申请人领取决定文件 (限1个工作日,不计算在承诺办结时限内) 承办机构组织现场核查提出审查 意见(限11个工作日) 不属于本局 职权范围的 申请人提出申请 服务窗口对申请当场审查作出处理 建设项目的职业病防护设施设计审查和竣工验收流程图 (法定办结时限20个工作日、承诺办结时限15个工作日) 建设项目职业病防护设施设计审查申请书 建设项目名称 建设单位(公章) 申请日期 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目(

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甘肃省放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 甘肃省卫生计生委制 项目名称 项目地址 建设单位地 址 邮编 项目性质新建□改建□扩建□危害类别一般□严重□ 法定代表人联系人电话 实际总投资万元 放射防护实际 投资 万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 审核机关审核批准文号 放射防护控制效果评价单位 申报材料: □1.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函(2份) □2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表(2份) □3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告(2份) □4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的批复(复印件)(2份) □5.委托申报的,应提供委托申报证明(2份) 卫生计生监 督机构审核 意见经办人:领

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申请书建设项目竣工验收申请书

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申请书建设项目竣工验收申请书 4.6

3,.s ,,, 建设项目竣工验收申请书 项目名称 申请单位 申请日期 沈阳市卫生局卫生行政审批办公室制 项目名称负责人 申请单位经济性质 单位地址及邮编联系人及电话 工程地址建筑面积 项目类别设计单位 总投资(万元) 建设用途: 告知事项:《卫生行政许可管理办法》规定,申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的,卫生行政部门 不予受理或者不予许可,并给予警告,申请人在一年内不得再次申请该许可事项。 许可申请 卫生局: 本申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,如有不实之处,我 单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

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山西沁源梗阳煤业有限公司90万吨∕年矿 井兼并重组整合项目职业病防护设施 竣工验收汇报材料 二0一六年一月 山西沁源梗阳煤业有限公司 90万吨∕年矿井兼并重组整合项目职业病防护设施 竣工验收汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家: 大家好!我谨代表山西沁源梗阳煤业有限公司全体干部 职工对各位领导、专家莅临我矿参加职业病防护设施竣工验 收表示热烈的欢迎和衷心的感谢! 下面由我简要汇报我矿职业病防护工作开展情况: 一、矿井概况 2.1矿井基本概况 山西沁源梗阳煤业有限公司矿井是原山西潞安甲义晟 煤业有限公司和沁源县王和煤矿整合而成,批准矿井生产规 模为90万吨/年,地址位于沁源县王和镇后沟村,批准开采 煤层为1-11号煤层,井田面积8.0331km2,现开采6#煤层, 6#煤的自燃倾向性等级为ii类,属自燃煤层,煤层具有爆 炸性。矿井为瓦斯矿井,采用斜井开拓方式,布置

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张子夜

职位:软件项目管理工程师

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