机电类特种设备监督检验申请单

机电类特种设备定期检验申请单 编号： 申请单位 申请人证照编号 联系人联系电话 设备类型电梯□起重机□轻小型□索道□游乐设施□其它□ 施工类型安装□改造□重大维修□定期□ 设备地址 制造单位 施工（维保）单位资格证书编号 确认竣工日期产权（使用）单位（盖章） 上次检验日期 序 号 设备名称 设备注册代码 （定期） 数量（台）型号 提升 速度 层站（电梯） 起重量（起重机） 备 注 申请人（签章）（公章）年月日 注意事项： 1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有 关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申请人对提供材料的真 实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。 2.在安全检验合格有效期界满前1个月提出定期检验申请 3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号

内蒙古自治区特种设备检验所 电梯监督检验申请及受理通知书 编号：nmgtjs2010- 施工单位许可证编号 施工负责人联系电话 专职质量检验员证书编号 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人电话邮编 管理部门管理责任人 制造单位 制造许可证编号 施工性质施工告知日期 序号设备名称规格型号技术参数台数费用核算备注 1 2 3 4 合计 电梯设备经施工单位安装、自检合格，申报资料齐全、真实，现场条件具备监督检 验要求。 施工单位（签章）使用单位（签章） 年月日年月日 申报资料审核意见：（具体内容见附件） 审核人：时间： 检验科室检验计划： 检验所领导审批意见： 附件 序号施工单位提交监检机构的资料名称查验结果备注 1特种设备安装改造维修告知书 2特种设备制造许可证书 3整机型式试验合格证书或者报告书 4质量合格证明（含合格

sxtj-jsyb-011-2014 山西省特种设备监督检验研究院 机电类特种设备委托检验申请表 使用单位 使用单位地址 项目负责人联系电话 制造单位设备品种 委托类别 非检验责任区域检验□非法定检验范围检验□非标准方法检验□ 非正常程序检验□其他检验□ 施工单位 项目负责人联系电话 设备台数申请日期 主要技术参数 及设备明细 使用单位声明施工单位声明 我单位同意申报委托检验，并积极配合检验 工作。 （盖章） 年月日 我单位对本次申报内容及检验过程中提供 的文件资料真实性负责，并承担相应法律责 任。 （盖章） 年月日 市特种设备安全监察机构检验机构 （盖章） 年月日 （盖章） 年月日 □符合申请条件，同意受理，由电梯一部0351-7342846□、电梯二部0351-7342847□ 电梯三部0351-7342459□、电梯四部0351-

机电类特种设备检验申报与受理单

您选择的是机电类；共100道题目，每题1分，本页题型：单项选择 1、本法的立法宗旨，下列哪些内容正确？（）。①预防特种设备事故②保障人身和财产安全③促进 经济社会发展④加强特种设备安全工作 a.①②③ b.①②③④ c.①③④ d.①②④ 2、下列哪项适用本法？（）。①．设计、制造、安装、改造、修理②.经营、使用、检验、检测③. 监督管理④.审查制度 a.①②③④ b.①②③ c.②③④ d.①②④ 3、特种设备安全工作应当坚持（）、综合治理的原则。①.安全第一②.预防为主③.节能环保④.监督 管理 a.②③④ b.①②③ c.①②③④ d.①②④ 4、国家对特种设备的生产、经营、使用，实施分类的、全过程的（）管理。 a.安全监督 b.设计 c.检验 5、国家支持有关特种设备安全的科学技术研究，鼓励先进技术和先进管理方法的推广应用，对做出 突出贡献的（）给予奖

特种设备(机电类)注册登记申请表 no． 单位名称组织机构代码 单位地址邮政编码 法定代表人联系电话手机 安全管理部门部门负责人联系电话 经办人联系电话申请登记台数 申请使用设备基本情况 序号设备名称设备型号注册代码安装单位检验结论 提交文件资料清单 序号提供文件资料名称备注 1《特种设备注册登记表》（每台两份）加盖单位公章 2管理人员和操作人员的《特种设备作业人员资格证》聘用情况栏应签署意见 3验收检验报告和《安全检验合格》标志 4 与维修保养单位签订的维修保养合同，或制造企业对新增 特种设备提供免费维修保养的证明文件，或与本单位取得 特种设备维修保养资格的人员签订的维修保养责任书 当制造企业提供免费维修保养且其期限 达到时，必须向注册登记机构补报第五款 规定的维修保养合同或维修保养责任书 5维修保养单位的《特种设备安装改造维修保养资

0 机电类特种设备安装改造维修许可 鉴定评审指南 编制: 审核: 批准: 特种设备检验研究院 2014年 1 1目的 为了规范和指导机电类特种设备安装、改造、维修许可条件的鉴定评审工作，保证鉴 定评审工作的顺利进行和公开、公证，特制定本指南。 2范围 本指南适用于机电类特种设备安装、改造、维修许可条件的鉴定评审。 3引用文件 3.1《中华人民共和国特种设备安全法》（中华人民共和国主席令第四号） 3.2《特种设备安全监察条例》（中华人民共和国国务院第549号令） 3.3《机电类特种设备安装改造维修许可规则》（国质检锅[2003]251号） 3.4《特种设备制造安装改造维修质量保证体系基本要求》（tsgz0004-2007） 3.5《特种设备制造、安装、改造、维修鉴定评审细则》（tsgz0005-2007） 4

机电类特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等特种设备的总称。国务院《特种设备安全监察条例》规定特种设备安装、改造、维修的施工单位应当在施工前向特种设备安全监督管理部门办理施工告知手续。实行施工前告知的目的是便于安全

机电类特种设备注册登记表 登记表编号： 注册登记机构注册登记日期 设备注册代码更新日期 单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员 产权单位产权单位代码 产权单位地址邮政编码 单位法人代表管理负责人联系电话 使用单位使用单位代码 使用单位地址邮政编码 安全管理部门安全管理人员联系电话 设备使用地点操作人员 设备类别设备名称设备型号 设计单位设计单位代码 制造单位制造单位代码 资格证书名称资格证书号联系电话 制造年月出厂编号适用场合 安装单位安装单何代码 资格证书编号项目负责人联系电话 土建施工单位开始施工日期 土建验收单位竣工验收日期 验收检验机构验收报告编号 投用日期维保周期大修周期 维修保养单位维保单位代码 资格证书号维保责任人电话 设备主要性能参数 检验单位检验单位代码 检验日期检验类别主要问题 检验结论检验报告编号

机电类特种设备注册登记表 （使用单位印章）登记表编号： 注册登记机构注册登记日期 设备注册代码更新日期 单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员 产权单位产权单位代码 产权单位地址省市区(县)邮政编码 法定代表人管理负责人联系电话 使用单位使用单位代码 使用单位地址省市区(县)邮政编码 安全管理部门安全管理人员联系电话 设备使用地点省市区(县)操作人员 设备类别设备名称设备型号 设计单位设计单位代码 制造单位制造单位代码 资格证书名称资格证书编号联系电话 制造年月出厂编号适用场所 安装单位安装单位代码 资格证书编号项目负责人联系电话 土建施工单位开始施工日期 土建验收单位竣工验收日期 验收检验机构验收报告编号 投用日期维保周期周大修周期月 维修保养单位维保单位代码 资格证书编号维保责任人联系

机电类特种设备制造许可规则（试行） （2003年6月17日，国质检锅[2003]174号） 第一章总则 第一条为了规范机电类特种设备制造许可工作，确保机电类特种设 备的制造质量和安全技术性能，根据《特种设备安全监察条例》和《特种设 备质量监督与安全监察规定》，制定本规则。 第二条本规则适用于电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和 厂内机动车辆等机电类特种设备（以下简称特种设备）及其安全保护装置。 取得制造许可的特种设备方可正式销售。 制造许可分为以下两种方式： (一)产品型式试

机电类特种设备使用登记（变更）注册表 登记表编号： 注册登记机构注册登记日期 注册代码更新日期 单位内部编号厂车牌照号注册登记人员 产权单位组织机构代码 产权单位地址邮政编码 单位法人联系人联系电话 使用单位组织机构代码 使用单位地址邮政编码 安全管理部门安全管理人员联系电话 设备使用地点操作人员 设备类别设备名称设备型号 设计单位设计单位代码 制造单位制造单位代码 资格证书名称资格证书编号联系电话 制造日期出厂编号适用场所 安装单位许可证号码 安装日期项目负责人联系电话 土建施工单位开始施工日期 土建验收单位竣工验收编号 验收检验机构验收报告编号 检验人员验收检验结论 检验日期检验类别投用日期 维修保养单位许可证编号 维保负责人联系电话维保周期 设备主要参数 载重kg提升高度(（m）m运行速度m/

特种设备注册登记表 （使用单位印章）登记表编号： 注册登记机构注册登记日期 设备注册代码更新日期 单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员 产权单位产权单位代码 产权单位地址省市区（县）邮政编码 法定代表人管理负责人联系电话 使用单位使用单位代码 使用单位地址省市区（县）邮政编码 安全管理部门安全管理人员联系电话 设备使用地点省市区（县）操作人员 设备类别设备名称设备型号 设计单位设计单位代码 制造单位制造单位代码 资格证书名称资格证书编号联系电话 制造年月出厂编号适用场所 安装单位安装单位代码 资格证书编号项目负责人联系电话 土建施工单位开始施工日期 土建验收单位竣工验收编号 验收检验机构验收报告编号 投用日期维保周期周大修周期月 维修保养单位维保单位代码 资格证书编号维保责任人联系电话 设备主要性能参数

雁楠公路第二合同段建设项目 承包单位：合同号： 监理单位：编号：6a1006h001 中间检验申请单a-10 致（驻地监理工程师）： 下列工作内容已按合同要求完成，请予检验。 工程项目：土方路基 检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 路基填筑k51+000~k51+200△压实度年月日路床顶面（第九层） △弯沉度 纵段高度 中线偏位 宽度 平整度 横坡 边坡 承包人：年月日 旁站监理意见： 附件：自检资料。同意报检。 旁站监理：年月日 试验监理工程师意见： 压实度均大于设计标准95% 弯沉度均小于设计值180（0.01mm） 试验监理工程师： 年月日 测量（检测）监理工程师意见： 高程、中线偏位符合设计要求，其他各项指 标的偏差均在允许范围内。 测量（检测）监理工程师： 年月日 监理机构意见： 合格，同意进行下道

厦门市机电类特种设备安装改造重大维修申请监检表 编号：xtj/cx/410b/j01受理编号：厦特检字［］号 使用单位联系人及电话 施工单位联系人及电话 施工地点项目联系人及电话 申请时应提供 的资料 特种设备安装改造维修许可证或者受理书（原件或加盖单位公章的复印件）；特种设 备安装改造维修告知书；施工合同（复印件）；施工计划；施工质量计划及其相 应的工作见证（空白表、卡）；使用单位机构代码证复印件（加盖单位公章）； 施工单位首次进入本市施工施工单位注册信息已变更，需增加机构代码证复印件 （加盖单位公章）需要不需要。 待装设备种类电梯起重机械.数量：台设备合同总价万元 设备品种型号制造单位数量计划开工时间备注 监检收费约定 该工程施工监检收费总额：万元，施工分一期多期进行。（当 为多期进行时，应将监检收费总额分解到设备品种的单

电梯检验申请单 舟山市特种设备检测中心： 我单位的下列特种设备将（安装）到检验周期，请安排检验。 申请单位（盖章） 通信地址 申请人邮编 联系电话 安装位置 （或编号） 设备名称数量（台） 设备型号 及数量 维保单位 确认内容 1，轿箱超载报警情况（如实填写“正常”或“无效”、“无此项”等） 2，空载、半载、满载运行情况（如实填写“正常”或“无效”等） 试验人员签字：维保单位（盖章）： 年月日 设备检验性 质 □定期检验；□验收检验；□监督检验；□委托检验 要求检验日 期 年月日至月日 受理人受理日期 备注 说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；新安装特种设备应在安装结束、 自检合格前一周提出申请。②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验时分别填写各种型号的设备 及数量。③无须填写的栏目以“

机电类特种设备施工单位许可条件现场鉴定评审报告 申请单位： 经申请单位确认的申请施工类别 设备种类设备类型施工类别施工等级限定参数 现场评审日期： 评审组成员名单： 姓名所在评审机构或工作单位评审组中职务职称签字 通报评审报告会申请单位参加成员名单 姓名所在部门职务职称签字 四川省特种设备安全管理协会 质量管理体系建立与运行考核评审项目记录表（一） 单位名称：评审日期：年月日 评审 项目 评审内容评审要点考核结果评审结果 1．质 量管 理体 系要 求 质量手册 1.1企业应形成质量手册，质量方针和质量目 标，并经过厂长（经理）批准。 1.2.1质量方针和质量目标应包括质量改进和 持续改进质量管理体系有效性的内容。 1.2.2全体员工应了解企业的质量方针和质量 目标。 1.3质量目标应分解到企业的相关职能和层次 上，应可测量，应与质量方针保持一致。

特种设备变更、注销申请表 使 用 单 位 原使用单位名称:(盖章)新使用单位名称:(盖章) 原单位地址新单位地址 组织机构代码组织机构代码 经办人联系电话 设备类别□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车□大型游乐设施 办理内容 变更(□过户□更名) 注销(□拆除□原注册地过户移装□跨区域过户移装) 数量 (台) 拆卸单位 安装单位 设 备 情 况 设备名称产品编号原使用登记注册编号 情 况 说 明 监 察 机 构 意 见(特种设备安全监察专用章) 年月日 填写说明 1、本表一式三份，安全监察机构、检验机构、原使用单位(或新使用单位)各一份， 2、办理过户时，应同时加盖原使用单位和新使用单位公章， 3、办理过户、更名手续的请另行提供新单位工商营业执照及组织机构代码证复印件。 4、使用单位： 4.1、原使用单位名称

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特种设备（机电类）注册登记许可流程图 事项类型：特种设备（机电类）注册登记行政许可 办理部门：济宁市质量技术监督局特种设备安全监察科 办理地点：济宁市洸河路东首鲁南质检中心10楼 服务电话：3291097 申请人申请 行政许可申请人提交申请材料：1、使用单位营业执照或使用人身份证复印件； 2、特种设备安全技术档案（设计文件、制造质量证明书、监督检验证书〈或 进出口〉、型式试验报告、使用说明书）；3、特种设备安装改造维修告知书；4、 验收检验报告（安全检验合格标志、牌照）；5、特种设备安全管理制度；6、 与维修保养单位签订的维修保养合同；7、维修保养单位的《特种设备安装改 造维修保养资格证》；8、作业人员资格证、管理人员资格证；9、事故应急救 援预案（电子版）；10、定期检验报告书（移装）；11、特种设备注册登记表（移 装）；12、特种

jl-4.701-07-5/1-2012 上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯监督检验申请报验确认单 no: 报验人 确认 使用单位名称 设备地址区 联系人电话检验种类：□新装□改造□大修□移装 应急救援电话（固话）盖章（或签字） （防爆电梯填写）防爆区域等级区燃爆物质 施工单位名称 资质证号ts联系人电话 制造单位名称是否防爆：□是□否 设备注册代码（改造、大修适用） 维保单位名称 资质证号ts联系人电话 缴款单位全称地址 帐号联系人电话 开户银行缴款方式：□现金□转帐 电梯概况 共台 电梯类型台数型号规格 有机房电梯kgm/s 无机房电梯kgm/s 防爆电梯kgm/s 1．报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。 2．报验人已收到《行风建设告知书》，并阅读、知悉其