隔离工程土工合成材料质量检验评定表

承包单位：合同段：监理单位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）权值实得分 1下承层平整度、拱度符合设计要求1 2搭接宽度(mm)﹢50，﹣02 3搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求2 4瘩接处透水点不多于1个点3 减分 减分 监理意见 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 实测值或实测偏差值 质量保证资料 质量评定 评分：

承包单位：合同段：监理单位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）权值实得分 1下承层平整度、拱度符合设计要求1 2搭接宽度(mm)﹢50，﹣02 3搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求2 4瘩接处透水点不多于1个点3 减分 减分 监理意见 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 实测值或实测偏差值 质量保证资料 质量评定 评分：

8隔离工程土工合成材料评定

j-01 12345678910 平均值、 代表值 合格率 (%)权值实得分 1符合设计、施工要求每200m检查4处1 2+50，-0抽查2%2 3符合设计、施工要求抽查2%2 4不多于1个每缝3 项 次 规定值或 允许偏差 检查方法和频率 监理 意见 检查项目 外观鉴定减分 质量保证资料减分 合计 实测值或实测偏差值质量评定 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 搭接处透水点 工程部位：承包单位：七冶贵龙建设有限公司监理单位：贵州科达公路工程咨询监理有限公司 （桩号、墩台号、孔号）分项工程编号： 基本要求 1)土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染。2)土工合成材料应紧贴下承层，按设计和施工要求铺设、张拉、固定。

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 (编号：)c-2.05-2 分部工程名称：合同号：施工单位： 工程部位：建设项目：连霍郑洛段改建工程监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基本要求 土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染；土工合成材料应紧贴下承层，按设计和施工要求铺设张拉固定； 土工合成材料的接缝搭接粘接强度和长度应符合设计要求，上下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910平均值、代表值合格率（%）权值得分 1下承层平整度、拱度 符合设计、 施工要求 检测点，合格点，见附表1 2搭接宽度(㎜)+50，-0检测点，合格点，见附表2 3 搭接缝错开距离 (㎜) 符合设计、

分项工程名称：土工合成材料处治层所属分部工程名称： 12345678910 平均值、代 表值 合格率（%）权值得分 1符合设计、施工要求1 2+50，-02 3符合设计、施工要求2 4不多于1个3 施工单位： 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 江西省高速公路投资集团抚州至吉安高速公路建设项目 隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 所属建设项目： 工程部位：监理单位： 搭接缝错开距离(mm) 搭接处透水点 合计 基本 要求 经检查：土工合成材料质量符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染；仅贴下承层，按设计和施工要求铺设、张拉、固定。土工合成材料的接缝 搭接、粘接强度和长度符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝搭接交替错开。 实 测 项 目 项次检查

（编号：） 12345678910平均、 代表值 合格率 (%) 规定分实得分 1符合设计施工要求4处/200m20 2+50,-0抽查2%25 3符合设计施工要求抽查2%25 4不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 100 减分 减分 得分 隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-2 工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称：合同号：hgtj-3 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 建设项目：淮滨至固始高速公路工程施工单位：华通路桥集团有限公司监理单位：河南三元工程监理咨询有限公司 下承层平整度 拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离 (mm) 搭接处透水点 项 次 检查项目 合计 工程质量等级 外观鉴定检测人员意见监理工程师意见 检测人员： 质量保证资料 监

合同号： 编　号： 签字： 专业监理工程师意见：承包人收到日期及签字： 年月日 签字：签字：年月日 年月日 监理员意见： 承包人递交日期、时间和签字年月日时签字： 监理工程师收件日期、时间和签字年月日时签字： 监理员、专业监理工程师评述和签字质量证明附件 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间年月日时 下列作业已完成，请予检验。 所属分部工程名称 分项工程名称 工程地点及桩号 xxx工程 a17工序检验申请批复单 承包单位： 监理单位：

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 (编号：)c-2.05-2 合同号：工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）规定分实得分 1下承层平整度拱度符合设计施工要求4处/200m20 2搭接宽度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接缝错开距 离(mm)符合设计施工要求抽查2%25 4搭接处透水点不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 9 10 合计100 外观鉴定减分检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料减分 工程质量等级得分 注：

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-2 合同号：工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）规定分实得分 1下承层平整度拱度符合设计施工要求4处/200m20 2搭接宽度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接缝错开距 离(mm) 符合设计施工要求抽查2%25 4搭接处透水点不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 合计100 外观鉴定减分检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料减分 工程质量等级得分 注：附a-jl-00表 检

项次检验频率和方法 1 2 3 4 检-14 合同号：承包人：共页第页 桩号及部位检验时间 ____高速公路建设项目 工程名称施工时间 隔离工程土工合成材料现场质量检验表 检验项目规定值或允许偏差检验结果 下承层平整度、拱度 搭接宽度（mm） 搭接缝错开距离（mm） 搭接处透水点（mm） 施工负责人：年月日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 承包人自检 意见及意见 监理工程师 检验意见 监理工程师：年月日

表4.5.2-1-加筋工程土工合成材料质量检验评定表

过滤排水工程土工合成材料质量检验评定表 分项工程名称：所属分部工程名称： 所属建设项目： 工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监 理单位：编号： 基本 要求 1、土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染。2、土工合成材料应紧贴下承层，按设计和 3、土工合成材料的接缝搭接、粘接强度和长度应符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 12345678 1下承层平整度、拱度符合设计、施工要求 2搭接宽度（mm）+50，-0 3 搭接缝错开距离 （mm） 符合设计、施工要求 分项工程得分 外观鉴定减分 监理 意见 质量保证资料减分 工程质量等级评定评分：质量等级：

防裂工程土工合成材料质量检验评定表 分项工程名称：所属分部工程名称： 所属建设项目： 工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监 理单位：编号： 基本 要求 1、土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染。2、土工合成材料应紧贴下承层，按设计和 3、土工合成材料的接缝搭接、粘接强度和长度应符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 12345678 1下承层平整度、拱度符合设计、施工要求 2搭接宽度（mm） ≥50（横向） ≥150（纵向） 3粘结力（n）≥20 分项工程得分 外观鉴定减分 监理 意见 质量保证资料减分 工程质量等级评定评分：质量等级： 检验

12345678910平均值 或代表 合格率 % 权值加权得分 1下承层平整度、拱度每200m检查4处1 2搭接宽度（mm）抽查2%2 3黏结力（n）抽查2%2 减分 减分 检验负责人：检测：记录：复核： 公路工程防裂工程土工合成材料质量检验评定表 分项（工序）工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目： 工程部位： (桩号、墩台号、孔号)施工单位：监理单位：表4.5.2-4 基本 要求 工程质量等级评定

评表10 过滤排水工程土工合成材料质量检验评定表 编号： 项目名称监理单位公路等级 桩号及部位施工单位合同段 项 次 检测项目 规定值或 允许偏差 检测结果质量评定 检测数合格数 合格率 (%) 规定分实得分 1下承层平整度拱度20 2搭接宽度（mm）40 3 搭接缝错开距离 (mm)40 4 5 6 7 8 9 10 合计100 外观鉴定减分 质量保证资料减分 监理意见及签名 工程质量等级评分得分：等级： 统计：复核：技术主办：项目主管：日期：

评表11 防裂工程土工合成材料质量检验评定表 编号： 项目名称监理单位公路等级 桩号及部位施工单位合同段 项 次 检测项目 规定值或 允许偏差 检测结果质量评定 检测数合格数 合格率 (%) 规定分实得分 1下承层平整度拱度20 2搭接宽度（mm）40 3粘结力（n）40 4 5 6 7 8 9 10 合计100 外观鉴定减分 质量保证资料减分 监理意见及签名 工程质量等级评分得分：等级： 统计：复核：技术主办：项目主管：日期：

工程名称: 承包单位： 监理单位： 分项工程名 称 桩号 检查项目 下承层平整 度、拱度 搭接宽度 （mm） 搭接缝错开 距离（mm） 搭接处透水 点 外观鉴定 质量评定合格不合格 承包人签字年月日监理工程师签字年月日 符合设计 、施工要 求 抽查2% 不多于一 个 每缝 符合设计 、施工要 求 每200m检 查4处 +50，-0抽查2% 图纸号检验时间 规定值或 允许偏差 检查方法 和频率 检验结果备注 编号： 检验单位: 工程部位施工时间 公路工程管理用表检验表8 隔离工程土工合成材料质量检验报告单 合同号：

检表4.5.2-2隔离工程土工合成材料质量检验报告单

国道317线阿索至中仓段公路改建工程 加筋工程土工合成材料质量检验单 c-2-05 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 工程名称桩号及部位 施工时间年月日检验时间年月日 项 次 检查项目 规定值 或允许 偏差 检查方 法和频 率 设计参 数 检验结果 12345678 1下承层平整度、拱度 符合设 计施工 要求 每200m 检查4 处 实测 偏差 2搭接宽度（mm） +50， -0 抽查 2％ 实测 偏差 3 搭接缝错开距离 （mm） 符合设 计施工 要求 抽查 2％ 实测 偏差 4锚固长度（mm） 符合设 计施工 要求 抽查 2％ 实测 偏差 5 6 7 8 外观鉴定 自检意见 签名：日期： 监理意见 签名：日期： 检测：复核：

施工日期年月日 检验日期年月日 2 搭接宽度 (mm)+50，-0 　工程项目 隔离工程土工合成材料处治层现场检查记录表 施工单位：合同段： 监理单位：湖北东泰建设监理有限公司编号： 规定值或 允许偏差 项 次 检查项目 桩号及工程部位 工程名称 3符合设计 施工要求 搭接缝 错开距离 (mm) 检验结果 1符合设计 施工要求 下承层 平整度 拱度 4 不少于 1个点 图示： 搭接处 透水点 自检结论： 施工现场负责人：年月日 监理意见： 现场监理工程师：年月日 是否进行下道工序:是□否□ 质检工程师：年月日

表4.5.2-4-防裂工程土工合成材料现场质量检验评定表