隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表

（编号：） 12345678910平均、 代表值 合格率 (%) 规定分实得分 1符合设计施工要求4处/200m20 2+50,-0抽查2%25 3符合设计施工要求抽查2%25 4不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 100 减分 减分 得分 隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-2 工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称：合同号：hgtj-3 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 建设项目：淮滨至固始高速公路工程施工单位：华通路桥集团有限公司监理单位：河南三元工程监理咨询有限公司 下承层平整度 拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离 (mm) 搭接处透水点 项 次 检查项目 合计 工程质量等级 外观鉴定检测人员意见监理工程师意见 检测人员： 质量保证资料 监

防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 建设项目：施工单位：监 理单位：监理咨询有限公司合同号： 桩号（墩台号、孔号）：分项工程名称：工 程部位：表号：jp-114 评定标准对该分项工程的基本要求 查项目规定值或允许偏差检查方法和频率 实测值或实测偏差值质 12345678910 平均 值或 代表 值 整度、拱度符合设计、施工要求每200m检查4处 (mm) ≥50（横向） ≥150（纵向） 抽查2% n）≥20抽查2% 分 外观鉴定减分 检查意见 质量保证 资料 减分 定评分质量等级 检验负责人：检测：记录： 年月日

加筋工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 建设项目：施工单位：监 理单位：监理咨询有限公司合同号： 桩号（墩台号、孔号）：分项工程名称：工 程部位：表号：jp-111 评定标准对该分项工程的基本要求 查项目规定值或允许偏差检查方法和频率 实测值或实测偏差值质 12345678910 平均值 或代表 值 平整度、拱度符合设计施工要求每200m检查4处 宽度(mm)+50，-0抽查2% 开距离(mm) 符合设计、施工要 求 抽查2% 长度(mm) 符合设计、施工要 求 抽查2% 分 外观鉴定减分 检查意见 质量保证资料减分 评定评分质量等级 检验负责人：检测：记录： 年月日

过滤排水工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 建设项目：施工单位：监 理单位：监理咨询有限公司合同号： 桩号（墩台号、孔号）：分项工程名称：工 程部位：表号：jp-113 评定标准对该分项工程的基本要求 查项目规定值或允许偏差检查方法和频率 实测值或实测偏差值质 12345678910 平均值或 代表值 合 整度、拱度符合设计、施工要求每200m抽查4处 mm)+50，-0抽查2% 开距离(mm)符合设计、施工要求抽查2% 外观鉴定减分 检查意见 质量保证 资料 减分 定评分质量等级 检验负责人：检测：记录： 年月日

加筋工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 （编号：）c-2.05-1 分部工程名称：合同号：施工单位： 工程部位：建设项目：监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基本要求 土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染；土工合成材料应紧贴下承层，按设计和施工要求铺设张拉固定； 土工合成材料的接缝搭接粘接强度和长度应符合设计要求，上下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910平均值、代表值 合格率 （%） 权值得分 1下承层平整度、拱度 符合设计、 施工要求 检测点，合格点，见附表1 2搭接宽度(㎜)+50，－0检测点，合格点，见附表2 3 搭接缝错开距离 (㎜) 符合设计、 施工要求 检测点，合

平均、合格率 代表值(%) 1符合设计施工要求每200m检查4处20 ≥50（横向） ≥150（纵向） 3≥20抽查2%40 4 5 6 7 8 9 100 减分 减分 得分 分部工程名称： 建设项目：施工单位： 防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-4 合同号：工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 监理单位： 检查项目频率 实测值或实测偏差值质量评定 1234910规定分实得分5678 下承层平整度拱度 2搭接宽度(mm)抽查2%40 粘结力(n) 合计 外观鉴定检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 注： 项 次 规定值或 允许偏差 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 记录：日期：检验：复核：

分项工程名称：所属分部工程名称： 12345678910平均值、代 表值 合格率（%）权值得分 1符合设计、施工要求1 2 ≥50(横向)≥150(纵 向) 3 3≥203 实测值或实测偏差值质量评定 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 江西省工程建设项目 防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 所属建设项目： 工程部位：监理单位：施工单位： 粘结力(n) 合计 基本 要求 实 测 项 目 项次检查项目规定值或允许偏差 监理 意见 质量保证资料减分 外观鉴定减分 质量等级： 检查负责人：检测：记录：复核：年月日 等级评定评分： zp078

分项工程名称：土工合成材料处治层所属分部工程名称： 12345678910 平均值、代 表值 合格率（%）权值得分 1符合设计、施工要求1 2+50，-02 3符合设计、施工要求2 4符合设计、施工要求3 施工单位： 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 祁门至浮梁高速公路良禾口（赣皖界）至桃墅店段工程 加筋土工合成材料分项工程质量检验评定表 所属建设项目： 工程部位：监理单位： 搭接缝错开距离(mm) 锚固长度(mm) 合计 基本 要求 经检查：土工合成材料质量符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染；仅贴下承层，按设计和施工要求铺设、张拉、固定。土工合成材料的接缝 搭接、粘接强度和长度符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝搭接交替错开。 实 测 项 目 项次

防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 (编号：)c-2.05-4 分部工程名称：合同号：施工单位： 工程部位：建设项目：连霍郑洛段改建工程监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基本要求 土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染；土工合成材料应紧贴下承层，按设计和施工要求铺设张拉固定； 土工合成材料的接缝搭接粘接强度和长度应符合设计要求，上下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910平均值、代表值合格率（%）权值得分 1 下承层平整度、 拱度 符合设计、施工要求检测点，合格点，见附表1 2搭接宽度(㎜) ≥50(横向) ≥150(纵向) 检测点，合格点，见附表3 3粘结力(

分项工程名称：土工合成材料处治层所属分部工程名称： 12345678910平均值、代 表值 合格率（%）权值得分 1符合设计、施工要求1 2≥50(横向)≥150(纵 向) 3 3≥203 实测值或实测偏差值质量评定 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 祁门至浮梁高速公路良禾口（赣皖界）至桃墅店段工程 防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 所属建设项目： 工程部位：监理单位：施工单位： 粘结力(n) 合计 基本 要求 经检查：土工合成材料质量符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染；仅贴下承层，按设计和施工要求铺设、张拉、固定。土工合成材料的接缝 搭接、粘接强度和长度符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝搭接交替错开。 实 测 项 目 项次检查项目规定值或允许偏差 监理 意见 质量保证资

得 分 检查项目 下承层平整 度、拱度 搭接宽度 （mm) 粘结力（n) 合格 率% 权 值 1 3 3 8910 平均、 代表值 234567 3 规定值 或允许偏差 符合设计、 施工要求 ≥50（横向） ≥150（纵向） ≥20 1 工程质量等级评分质量等级 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 实 测 项 目 外 观 鉴 定 项 次 1 2 合计 减分 质量保证资料减分监理意见及签字 1.土工合成材料重叠、皱折不平顺，每处减1～2分。□ 2.土工合成材料固定处松动，每处减1～2分。□ 潍坊滨海经济技术开发区白浪河大桥工程 防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 工程部位：所属分部工程名称： (桩号、墩台号、孔号) 基本 要求 此分项工程质量符合《公路工程质量检验评定标准》(jtgf80/1-2004) 实测

防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 （编号：）c-4.5.2-4 合同号：工程部位（桩号、墩台号、孔号）：分部工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%） 权值实得分 1 下承层平整度 拱度 符合设计、施工要求 每200m检查 ４处 1 2搭接宽度（mm） ≥50（横向） ≥150（纵向） 抽查２％3 3粘结力（ｎ）≥20抽查２％3 4 5 6 7 8 9 10 合计 外观鉴定减分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料减分 工程质量等级得分 基本要求：参见jtgf80/1-20044.5.1节 检验：记

12345678910平均值、代 表值 合格率 （%）权值 1下承层平整 度、拱度 符合设计、 施工要求 4.35.64.951001 2 搭接宽度 （mm）50，-0322729.501002 3搭接缝错开 距离（mm） 符合设计、 施工要求 475.501002 4锚固长度 （mm） 符合设计、 施工要求 3541003 齐全、真实、系统 检验负责人：检测：记录复核：年月日 监理单位：xxx省xxxx公路工程监理有限公司

分项工程质量检验评定表 分项工程名称：土工合成材料处治层所属分部工程名称：路基土石方工程所属建设项目： 工程部位：施工单位：监理单位： 基本 要求 1、土工合成材料质量应符合设计要求，外观无破损、无老化、无污染现象。2、在平整的下承层上按设计要求铺设、固定，土工合成材料应按设计要求张拉， 紧贴下承层，锚固端施工应符合设计要求，3、接缝搭接粘接强度符合要求，上、下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定或 允许偏差 检查方法和频率 实测或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、代 表值 合格率 （%） 规定分实得分 加筋工程土工合成材料 1下承台平整度拱度 符合设计施 要求 每200m检查4处20 2搭接宽度(mm)+50，-0抽查2%25 3 搭接缝错开距离 (mm) 符合设计施

承包单位：合同段：监理单位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）权值实得分 1下承层平整度、拱度符合设计要求1 2搭接宽度(mm)﹢50，﹣02 3搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求2 4瘩接处透水点不多于1个点3 减分 减分 监理意见 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 实测值或实测偏差值 质量保证资料 质量评定 评分：

承包单位：合同段：监理单位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）权值实得分 1下承层平整度、拱度符合设计要求1 2搭接宽度(mm)﹢50，﹣02 3搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求2 4瘩接处透水点不多于1个点3 减分 减分 监理意见 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 实测值或实测偏差值 质量保证资料 质量评定 评分：

8隔离工程土工合成材料评定

加筋工程土工合成材料质量检验评定表 分项工程名称：所属分部工程名称： 所属建设项目： 工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监 理单位：编号： 基本 要求 1、土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染。2、土工合成材料应紧贴下承层，按设计和 3、土工合成材料的接缝搭接、粘接强度和长度应符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 12345678 1下承层平整度、拱度符合设计、施工要求 2搭接宽度（mm）+50，-0 3 搭接缝错开距离 （mm） 符合设计、施工要求 4锚固长度（mm）符合设计、施工要求 分项工程得分 外观鉴定减分 监理 意见 质量保证资料减分

c2-008国道g302白城绕越线工程建设项目 隔离工程土工合成材料质量检验评定表（标准条文号452-2） 分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目： 工程部位：施工单位：监理单位： （桩号、墩台号、孔号）合同号：编号： 检查项目 规定值或 允许偏差 检测点数合格点数合格率(%)权值得分检查资料编号 下承层平整度、拱度 符合设计、施工要 求 搭接宽度（mm）+50，-0 搭接缝错开距离 （mm） 符合设计、施工 要求 搭接处透水点（mm）不多于1个 加权得分 外观鉴定减分监理 意见质量保证资料减分 工程质量评定综合得分 检验负责人:总工:专业监理:监理代表:

合同号： 编　号： 签字： 专业监理工程师意见：承包人收到日期及签字： 年月日 签字：签字：年月日 年月日 监理员意见： 承包人递交日期、时间和签字年月日时签字： 监理工程师收件日期、时间和签字年月日时签字： 监理员、专业监理工程师评述和签字质量证明附件 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间年月日时 下列作业已完成，请予检验。 所属分部工程名称 分项工程名称 工程地点及桩号 xxx工程 a17工序检验申请批复单 承包单位： 监理单位：

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-2 合同号：工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）规定分实得分 1下承层平整度拱度符合设计施工要求4处/200m20 2搭接宽度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接缝错开距 离(mm) 符合设计施工要求抽查2%25 4搭接处透水点不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 合计100 外观鉴定减分检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料减分 工程质量等级得分 注：附a-jl-00表 检

建2－1－1 土方分项工程质量检验评定表 工程名称：部位： 保 证 项 目 项目质量情况 1 柱基、基坑、基槽和管沟基底的土质必须符合设计要求，并 严禁扰动 2填方的基底处理必须符合设计要求或施工规范的规定 3 填方和柱基、基坑、基槽、管沟回填的土料必须符合设计要 求或施工规范的规定 4 填方和柱基、基坑、基槽、管沟的回填必须按规定分层夯压 密实，取样测定干土重力密度，其合格率不应小于90%，不 合格的最低值与设计值的差不应大于0.08g/cm3，且不应集 中 基 本 项 目 项目 允许偏差（mm）实测值（mm） 柱基、 基坑、 基槽、 管沟 挖方、填方、场 地平整排 水 沟 地(路) 面基层 12345678910 人工 施工 机械 施工 1标高 +0 –50 ±50±100 +0 –50 +0 –50 2