广东省建筑施工特种作业人员健康体检表

附件3 江苏省建筑施工特种作业人员体检表 体检号：体检时间：年 月日 姓名性别 出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度 申请工种参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身高厘米体重kg皮肤淋巴医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内 科 血压kpa（mmhg）心率次/分医师意见： 签字： 神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五 官 科 眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 耳鼻听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 嗅觉 耳及 鼻窦签字： 口腔医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章） 说明 1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者， 不得从事特种作业操作； 2、

浙江省建筑施工特种作业人员体检表 体检医院：医院等级： 姓名性别 身份 证号 一寸 照片 单位工种 内科 血压/mmhg心医生 签章肺腹部 外科头颈 四肢 关节 医生 签章 眼科视力 左 裸 色觉 医生 签章 矫 右 裸 矫 五官科听力 左： 耳疾 医生 签章右： 胸透 医生 签章 血常规 医生 签章 肝功能（省标） 医生 签章 体检结论体检医院盖章： 体检日期：年月日 本人声明： 本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、 美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年月 日 注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上（建筑电工、 建筑起重机械司机矫正视力在5.0以上）；

辽宁省建筑施工特种作业人员体检表 姓名性别年龄 照片 申报 工种 本工种 工齡 身份 证号 工作 单位 联系 电话 眼科 病史医师意见： 签字： 视力 左矫正 视力 左砂 眼 左辨 色 力右右右 耳科 病史医师意见： 签字： 听力 左 右 内科 病史 医师意见： 签字： 血压心脏 神经 精神 科 病史 医师意见： 签字： 检查 爱克 期线 胸透 医师意见： 签字： 外科 身长厘米四肢（及其他）医师意见： 签字：体重公斤 诊断 结论 （盖章） 年月日

广东省建筑施工特种作业人员管理实施细则 第一条为了加强建筑施工特种作业人员的管理，根据《建设工程安全生产 管理条例》（国务院令第393号）、《安全生产许可证条例》（国务院令第393 号）以及住房和城乡建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第 166号）、《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质[2008]75号）等法规、规 章和相关文件要求，结合我省实际，制定本细则。 第二条本省建筑施工特种作业人员的培训、考核、发证、从业和监督管理， 适用本细则。 本细则所称建筑施工特种作业人员是指在房屋建筑和市政工程施工活动中， 从事可能对本人、他人及周围设备设施的安全造成重大危害作业的人员。 第三条建筑施工特种作业工种包括： （一）建筑电工； （二）建筑架子工； （三）建筑起重信号司索工； （四）建筑起重机械司机； （五）建筑起重机械安装拆卸工； （六）高处作业吊篮安装拆卸

广东省建筑施工特种作业人员培训考核站 调研情况一览表（一） 培训考核站名称： 组织 机构 培训考核站 隶属单位 法人资格登记 培训考核站 管理架构 培训考核机 构审批证明 培训考核站 专职管理 人员人数 培训学员对 该培训考核 建议意见 反馈情况 其它 调研情况 记录 管理 制度 教学管理制度 落实情况 授课老师和考 评员工作评议 制度落实情况 学员管理制 度落实情况 培训档案 管理制度 落实情况 培训教员 岗位责任制 度落实情况 实操现场设 备管理制度 落实情况 实操培训 实习安全 操作规程 落实情况 实操现场 安全措施 和应急预 案落实情 况 调研情况 记录 师资 配备 理论老师配备要求实操老师配备要求实操考评员配备要求其它 负责理论教学不少于5名（专业理论 教师每个工种不少于1名），并具有 相应专业的中级以上技术职称，从事 本专业工作年限不少于5年。有较强 的本专业

为贯彻落实住房和城乡建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166号)、《建筑施工特种作业人员管理规定》(建质[2008]75号),进一步做好广东省建筑施工特种作业人员管理工作,尽快扭转近年来广东省建筑施工起重机械事故多发、突发的局面,广东省建设厅2008年9月1日发出了\"关于印发《广东省建筑施工特种作业人员管理实施细则》的通知(粤建安字[2008]85号)\

-1- 附件三 江苏省建筑施工特种作业人员 考核基地申请表 基地名称： 考核工种： 填报时间： 江苏省建筑工程管理局制 -2- 考核基地法定代表人申明 本人(法定代表人)(有 效证件号码)郑重声明,本考核基地填报的《江苏省建筑施工 特种作业人员考核基地申请表》及附件材料的全部内容是真 实的,无任何隐瞒和欺骗行为。本考核基地此次申请建筑施工 特种作业人员考核基地,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及 其他违法违规行为,本考核基地和本人愿意接受建设(筑)主 管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 考核基地法定代表人: (签名)(考核基地公章) 年月日 法定代表人 2寸正面 免冠彩照 -3- 考核基地名称 （全称） 单位

5 附件： 浙江省建筑施工特种作业人员 管理办法（试行） 第一章总则 第一条为切实加强对建筑施工特种作业人员管理，提高特种作业人 员安全意识和基本技能，预防和减少事故发生，根据国务院《安全生产许 可证条例》，住房和城乡建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》、《建 筑施工特种作业人员管理规定》等，制定本办法。 第二条我省建筑施工特种作业人员考核和对特种作业人员的监督 管理适用本办法。 本办法所称特种作业人员，是指在房屋建筑和市政基础设施工程施工 活动中，从事可能对本人、他人及周围设备设施安全造成危害的作业人员。 第三条建筑施工特种作业人员应经建设行政主管部门考核合格，取 得《建筑施工特种作业人员操作资格证书》（以下简称“资格证书”），方 可上岗从事相应作业。 第四条浙江省住房和城乡建设厅负责全省建筑施工特种作业人员 的考试、考核以及监督管理。 委托各设区市（包括义乌市，下同）建

附件1: 建筑施工特种作业人员考核申请表 填报时间：编号： 姓名性别年龄 （1寸彩色 登记照） 学历身份证号 健康状况报考工种 工作单位联系电话 考试成绩 理论考试成绩： 实际操作测试成绩： 培训机构（公章） 年月日 市建设行 政主管部 门，省直 有关部 门，省建 总公司， 中央驻晋 建筑施工 企业审批 意见 （公章） 年月日 省建设 行政主管 部门审批 意见 （公章） 年月日

附件1： 建筑施工特种作业人员考核申请表 申请人 姓名 刘玲 性别 女 照 片 身份证号431224198407144882 文化程度 初中联系电 话 13828476643 申请考核工种名称司索工 用人单位中天建设集团有限公司广东分公司单位联系人 单位地址广州市麓景西路41号16楼联系电话83480760-807 工作简历 2003年4月-2005年12月广东建工司索工 2006年3月-今中天建设集团有限公司广东分公司司索工 用人单位 意见 同意报名 （公章） 2010年月日 相关材料 □身份证（复印件，2份） □小1寸正面免冠照片（共4张） □初中以上毕业证书（复印件）或者学历证明（1份） □身体健康 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责，本人自 愿参加特种作业工种培训。 申请人（签字）

附件1： 山东省建筑施工特殊工种作业人员考核报名申请表 单位名称： 姓名性别出生年月 近期免冠 一寸彩色照片 身份证编号专业 专业技术职称文化程度 申请工种参加工作时间 工作简历 聘用（任）起止时间工作单位岗位职务 单位意见 单位负责人（签章）：年月日（公章） 辖区主管部 门意见 单位负责人（签章）：年月日（公章） 市考核办 意见 单位负责人（签章）：年月日（公章） 填表人：联系电话： 附件2： 山东省建筑施工特殊工种作业人员考核报名申请汇总表 单位(盖章):年月日 序号姓名性别出生年月文化程度专业职称工种工作单位身份证号备注 填表人:联系电话:

建筑施工特种作业人员个人信息表 姓名xxx性别文化程度贴 一 寸 照片 身份证号码 手机家庭电话 通讯地址邮政编码 工种类别 1、建筑电 工 □ 2、建筑架子工 □ 3、建筑起重信 号司索工 □ 4、建筑起重机械 司机 □ 5、建筑起重机械 安装拆卸工 □ 普通 □ 附着 升降 □ 塔 机 □ 施工升降 机 □ 塔 机 □ 施工升降 机 □ 6、高处作业吊篮安装 拆卸工 □ 7、高处作业吊篮操作 工 □ 8、建筑起重机械 维修工 □ 9、建筑起重机检 测工 □ 10、桩工机械操作工 □ 11、混凝土机械操作工 □ 12、钢筋机械连接操作工 □ 发证单位发证时间 培训单位证书编号 考核意见优良 （盖章） 2013年月日 提 交 材 料 □身份证复印件1份 □操作资格证书复印件1份 □县级以上医院体检合格证明 □初中以上毕业证书（复印件）

附件1 建筑施工特种作业人员延期复核申请表 申请人 姓名 性别 身份证号联系电话 工种名称所在地区 操作资格证 书编号 发证日期 用人单位 联系人联系电话 近两年从事 本工种作业 主要项目名 称、以及是否 发生责任事 故 用人单位 意见（注）（公章） 年月日 复审材料 □资格证书原件 □身份证（原件和复印件）； □体检合格证明； □年度安全教育培训证明或者继续教育证明； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负 责。 申请人（签字）：日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能否适应所申请考核作业项目的需 要，有无违规、违法等不良记录。

建筑施工特种作业人员考核申请表 姓名性别文化程度贴 一 寸 身份证 号码 手机家庭电话 通讯地址邮政编码照 工种类别 1.建筑电工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信号司索工 □ 4.建筑起重机械 司机□ 5.建筑起重机械 安装拆卸工□ 普通 □ 附着升降 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 6.高处作业吊篮 安装拆卸工□ 7.高处作业吊篮 操作工□ 8.建筑起重机械 维修工□ 9.建筑起重机械 检测工□ 10.桩工机械操作工 □ 11.混凝土机械操作工 □ 12.钢筋机械连接操作工 □ 考核 发证 机构 意见（盖章）年月日 提 交 材 料 □身份证复印件1份 □县级以上医院体检合格证明 □毕业证书（复印件）或学历证明1份 □1寸正面免冠照片3张 声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）：日期：

建筑施工特种作业人员考核申请表 姓名性别文化程度 贴 一 寸 照 片 身份证 号码 手机家庭电话 通讯地址邮政编码 工种类别 1.建筑电工 □ 2.建筑架子工 □3.建筑起重 信号司索工 □ 4.建筑起重机械 司机□ 5.建筑起重机械 安装拆卸工□ 普通 □ 附着升降 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 6.高处作业吊篮 安装拆卸工□ 7.高处作业吊篮 操作工□ 8.建筑起重机械 维修工□ 9.建筑起重机械 检测工□ 10.桩工机械操作工 □ 11.混凝土机械操作工 □ 12.钢筋机械连接操作工 □ 考核 发证 机构 意见 （盖章）年月日 提 交 材 料 □身份证复印件1份 □县级以上医院体检合格证明 □毕业证书（复印件）或学历证明1份 □1寸正面免冠照片3张 声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）

建筑施工特种作业人员上岗证样式 (2)

1 关于印发《建筑施工特种作业人员管理规定》的通知 建质[2008]75号 第一章总则 第一条为加强对建筑施工特种作业人员的管理，防止和减少生产安全事故，根据《安 全生产许可证条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》等法规规章，制定本规定。 第二条建筑施工特种作业人员的考核、发证、从业和监督管理，适用本规定。 本规定所称建筑施工特种作业人员是指在房屋建筑和市政工程施工活动中，从事可能对 本人、他人及周围设备设施的安全造成重大危害作业的人员。 第三条建筑施工特种作业包括： （一）建筑电工； （二）建筑架子工； （三）建筑起重信号司索工； （四）建筑起重机械司机； （五）建筑起重机械安装拆卸工； （六）高处作业吊篮安装拆卸工； （七）经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。 第四条建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业 人员操作资格证书

建筑施工特种作业人员包括那些范围? 一、建筑电工：在建筑工程施工现场从事临时用电作业； 二、建筑架子工（普通脚手架、附着升降脚手架）：在建筑工程施工 现场从事落地式脚手架、悬挑式脚手架、模板支架、外电防护架、卸 料平台、洞口临边防护等登高架设、维护、拆除作业； 三、建筑起重机械司机（塔式起重机）：在建筑工程施工现场从事固 定式、轨道式和内爬升式塔式起重机的驾驶操作； 四、建筑起重司索信号工：在建筑工程施工现场从事对起吊物体进行 绑扎、挂钩等司索作业和起重指挥作业； 五、建筑起重机械司机（施工升降机s）：在建筑工程施工现场从事 施工升降机的驾驶操作； 六、建筑起重机械司机（物料提升机w）：在建筑工程施工现场从事 物料提升机的驾驶操作； 七、建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）：在建筑工程施工现场 从事固定式、轨道式和内爬升式塔式起重机的安装、附着、顶升和拆 卸作业； 八、建筑

培训项目培训时 间（天） 培训费（元）考务费 （元） 总费用 （元） 备注 塔吊 司机4.58751601035 未含实际操作培训费 装拆工59503401290 物料提 升机 司机3550160710 含实际操作培训费 装拆工3550200750 施工升 降机 司机3550160710司机含实操培训费，装 拆工未含实操培训费装拆工47003401040 司索指挥352040560含实际操作培训费 建筑电工364040680含实际操作培训费 建筑架子工358040620含实际操作培训费 建筑桩机工352040560增加一个专业加100元（其中含40元考务费） 建筑焊工364040680含实际操作培训费 门式起重机司机4.58751601035未含实际操作培训费 注

-1- 安徽省建筑施工特种作业人员首次考核申请表 申请人姓名性别 照 片 身份证号 文化程度联系电话 申请考核工种名称 工作简历 考核工作 机构意见 理论考试成绩：实际操作： 考核意见：（公章） 年月日 地级市建设 行政主管部 门初审意见 （公章） 年月日 厅安全办审 核意见 （公章） 年月日 厅领导审批 意见 （公章） 年月日 相关材料 □身份证（复印件，1份）； □大一寸正面免冠彩色照片（2张），小一寸1张； □毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）； □体检合格证明； 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负 责。 申请人（签字）：日期： -2-

—1— 附件一 江西省建筑施工特种作业人员考核申请表 申请人： 填报日期： 申请类别：考核申请[]延期复核[] —2— 江西省住房和城乡建设厅制 —3— 一、申请人基本情况 姓名性别年龄 操作类别联系电话 身份证号 照片1 （1寸免冠） 照片2 （1寸免冠） 照片3 （1寸免冠） 照片4 （1寸免冠） 二、用人单位基本情况 单位名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型联系电话 三、身份证复印件 —4— 四、体检合格证明 五、学历证书复印件（年度安全培训教育或继续教育证明） 毕业 学校 毕业 时间 六、其它 —5— 七、审查考核情况 用人单位申请意见负责人签字（公章） 年月日 县（市）审查意见负责人签字（公章） 年月日 设区市审查意见负责人签字（公章） 年月日 省建设工程安全质量监 督管理局审查考核意见负责人

申报企业：（盖章）总人数：填表日期： 序 号 姓名性别年龄学历工种职务从业年限 年去安全生产教 育培训考核情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 身份证号码联系电话 辽宁省建筑施工特种作业人员考核申请名单