放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书

放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收 （法定时限20工作日，承诺时限11工作日） 行政审批办公室审查 （共限11个工作日） 申请人 提交申请资料 作出不予受理 决定,并告知向 有关单位申请 一次性告知申请人 补正的全部内容 不属于本厅 职权范围内 申请材料不齐备 或不符合法定形式 申请材料齐备, 符合法定形式 决定受理 承办人现场审查，提出审查意见 （限8个工作日） 办公室负责人审批，作出予以同意 或不予同意决定（限3个工作日） 行政审批办公室制作决定文件 （限2工作日，不计入承诺办结时限内） 服务窗口通知申请人领取决定文件 （限1工作日，不计入承诺办结时限内） 服务窗口对申请 当场审查作出处理

甘肃省放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 甘肃省卫生计生委制 项目名称 项目地址 建设单位地 址 邮编 项目性质新建□改建□扩建□危害类别一般□严重□ 法定代表人联系人电话 实际总投资万元 放射防护实际 投资 万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 审核机关审核批准文号 放射防护控制效果评价单位 申报材料： □1.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函(2份) □2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表（2份） □3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告（2份） □4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的批复（复印件）（2份） □5.委托申报的，应提供委托申报证明（2份） 卫生计生监 督机构审核 意见经办人：领

编号： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价报告审核申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料： □1.建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书 □2.申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 □3.《医疗机构执业许可证》（复印件） □4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见 □5.放射诊疗建设项目可行性论证报告 □6.评价机构资质证明（复印件） □7.委托申报的，应提供委托申报证明 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设 项目，还应

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核 一、行政审批项目名称、性质 (一)名称：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核 (二)性质：行政许可 二、设定依据 《放射诊疗管理规定》(2006)第十二条：新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机构应当在 建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生 审查。卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内，作出审核决定。 三、实施权限和实施主体 （一）县区级卫生和计生行政部门负责辖区内x射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工 验收。 （二）同一医疗机构有不同类别放射诊疗建设项目的卫生审查、竣工验收由具有高类别审批权限 的卫生和计生行政部门负责。 四、行政审批条件 (一)申报材料齐全； (二)符合受理权限的规定； (三)放射诊疗场所和配套设备设施符合国家相关标准和规定，质量控制与安全

1 材料1、衡水市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 2、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告件 3、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件） 4、委托申报的，应提供委托申报证明 5、审批部门按规定提交的其他资料 附件2 政务服务事项实施清单填报表格 基本编码11131182mb0w002103-xk-065 实施编码11131182mb0w002103-xk-065 事项名称母婴保健技术服务机构执业许可 事项类型行政许可 设定依据 《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 行使层级县级 权限划分无 行使内容无 实施机构深州市行政审批局 实施主体性质行政机关 法定办结时限20日 受理条件 1、符合当地医疗保健机构设置规划; 2、取得《医疗机构执业许可证》; 3、符合

放射诊疗机构建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收现场勘查及验收意见表

申请日期：申请编号： 建设项目安全和职业病防护设施 竣工验收申请书（试行） 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.***.***）“网上 办事”中“表格下载”栏目下载。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢 笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。 二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受 理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。 三、“建设项目基本情况”栏 （一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建 设项目名称； （二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址； （三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项 前的“□”内打“√”，可多选； （四）总投资概算、安全投资

1/5 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 职业病危害一般 建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2/5 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写， 不要漏项，如无该项可用“无”表示。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。建设 单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单

编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算职业卫生投资 实际总投资职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预评 价报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核意见文号 设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查意见文号 职业病危害控制 效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病 危害接 触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训职员数实际培训人数 职业卫生管理制 度 职业病防治计划和实施方案有□无□ 设置或指定的职业卫生管理机构有□无□ 职业卫生管理制度和操作规程有□无□ 职业卫生档案和健康监护档案有□无□

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元 实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 职业病危害类别一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 男女合计 职工总人数 职业病危害接触 人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人数实际培训人数 职业卫生管理措施 职业病防治计划和实施方案 有□无□ 设置或指定的职业卫

建设项目职业病危害（放射防护）评价技术规程 第一部分职业病危害（放射防护）预评价报告书 建设项目职业病危害预评价报告书的主要内容应有：对拟使用的辐射源或拟进行 的实践特性和规模进行描述，对放射性职业病危害因素和拟采取的防护措施进行 分析、评价，估计正常、异常和事故工况下电离辐射对工作人员健康可能造成的 影响。 1概述 1.1评价目的 1.1.1实施《中华人民共和国职业病防治法》等国家有关法律、法规的需要； 1.1.2对拟建建设项目的放射防护设施和防护措施进行评价，预防、控制辐射危 害，确定建设项目在放射性职业病防治方面的可行性，保障放射工作人员和公众 的健康与安全； 1.1.3为卫生行政部门和相关部门的行政审批提供技术依据。 1.2评价范围 描述评价的区域范围、防护设施和人员范围。 1.3评价内容与方法 1.3.1内容 简要介绍评价的主要内容，包括辐射源项，防护设施

zscdc/dch01b 建设项目职业病危害放射防护 预评价申请表 单位名称法人 地址邮编 联系人电话传真 项目名称放射诊断建设项目地点 项目用途x射线影像诊断 放射工作 人员数 总人数 建设性质新建□改建□扩建□ 持放射工作人员证 人数 放射工程设 计单位 放射工程 建设单位 涉及的 设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投 资概算 zscdc/dch01b 提 交 资 料 清 单 （请在已提交的材料前的□内打“√”） □1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份； □2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）； □3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □5.建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件； □6.机房的

1 附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别无□轻微□一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别备案□验收□ 职业健康检查 职工总人数男女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人

附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别备案□验收□ 职业健康检查 职工总人数男女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人数实际培训人数 职业卫生

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称：年产80万吨产品生产线技术改造项目 建设单位（公章）：柳州市工业制造公司 申请日期：二00七年四月十日 项目名称年产80万吨产品生产线技术改造项目 工程地址柳州市龙城路60号生产区二车间 项目性质新建□改建扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人张三项目负责人李四 联系人王五联系电话0772-2888888 总投资概算(万元)20，000其中：职业卫生投资600万元 实际总投资(万元)22，000其中：职业卫生实际投资700万 建设单位地址柳州市龙城路60号邮政编码545001 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单 位 广西职业卫生技术服务院 审核或备案机 关 广西壮族自治区卫生厅 审核或备案 时间2006．1．8 审核批准或备 案文号 桂卫监督[2

附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于 国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及 其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指 国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位

1 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2 保证书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的 有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有 关法律责任。 特此保证。 申请单位： 法人代表（签名）：申请单位：（盖公章） 身份证号码：日期： 3 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 保证书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的 有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有 关法律责任。 特此保证。 建设单位：（盖公章） 年月日 项目名称 项目地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业病危害类别一般□较重□严重□

3,.s ,,, 建设项目竣工验收申请书 项目名称 申请单位 申请日期 沈阳市卫生局卫生行政审批办公室制 项目名称负责人 申请单位经济性质 单位地址及邮编联系人及电话 工程地址建筑面积 项目类别设计单位 总投资（万元） 建设用途： 告知事项：《卫生行政许可管理办法》规定，申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的，卫生行政部门 不予受理或者不予许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该许可事项。 许可申请 卫生局: 本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我 单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

建设项目职业病防护设施设计审查申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 项目地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址邮政编码 设计单位 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 申报材料： □1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份） □2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份） □3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（2份） □4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份） □5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（影印件）（1份） □6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）：（单位公章）

建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告编制的几点看法

1/3 建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 建设项目名称：二厂年产45万只汽车催化剂项目 建设单位名称：（公章）优美科汽车催化剂（苏州）有 限公司 经办人： 联系电话： 申请日期：年月日 江苏省安全生产监督管理局 2/3 申请书填写和材料申报说明 一、申请书填写说明 （一）申请书由申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案） 的建设单位填写；“经办人”指建设单位指定办理申请事宜的人员。 （二）申请书用钢笔、签字笔填写或打印文本，字迹清晰、工整。 （三）申请书中有关内容填写要求： 1、“企业行业分类”栏按照《国民经济行业分类》（gb/t4754-2011） 的规定填写； 2、“登记注册类型”栏按照《关于划分企业登记注册类型的规定 调整的通知》（国统字[2011]86号）的规定填写； 3、“企业规模类型”栏按照《关于印发统计上大中小微型企业