放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表

放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收 （法定时限20工作日，承诺时限11工作日） 行政审批办公室审查 （共限11个工作日） 申请人 提交申请资料 作出不予受理 决定,并告知向 有关单位申请 一次性告知申请人 补正的全部内容 不属于本厅 职权范围内 申请材料不齐备 或不符合法定形式 申请材料齐备, 符合法定形式 决定受理 承办人现场审查，提出审查意见 （限8个工作日） 办公室负责人审批，作出予以同意 或不予同意决定（限3个工作日） 行政审批办公室制作决定文件 （限2工作日，不计入承诺办结时限内） 服务窗口通知申请人领取决定文件 （限1工作日，不计入承诺办结时限内） 服务窗口对申请 当场审查作出处理

放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收 （法定时限20工作日，承诺时限11工作日） 行政审批办公室审查 （共限11个工作日） 申请人 提交申请资料 作出不予受理 决定,并告知向 有关单位申请 一次性告知申请人 补正的全部内容 不属于本厅 职权范围内 申请材料不齐备 或不符合法定形式 申请材料齐备, 符合法定形式 决定受理 承办人现场审查，提出审查意见 （限8个工作日） 办公室负责人审批，作出予以同意 或不予同意决定（限3个工作日） 行政审批办公室制作决定文件 （限2工作日，不计入承诺办结时限内） 服务窗口通知申请人领取决定文件 （限1工作日，不计入承诺办结时限内） 服务窗口对申请 当场审查作出处理

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元 实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 职业病危害类别一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 男女合计 职工总人数 职业病危害接触 人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人数实际培训人数 职业卫生管理措施 职业病防治计划和实施方案 有□无□ 设置或指定的职业卫

放射诊疗机构建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收现场勘查及验收意见表

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核 一、行政审批项目名称、性质 (一)名称：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核 (二)性质：行政许可 二、设定依据 《放射诊疗管理规定》(2006)第十二条：新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机构应当在 建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生 审查。卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内，作出审核决定。 三、实施权限和实施主体 （一）县区级卫生和计生行政部门负责辖区内x射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工 验收。 （二）同一医疗机构有不同类别放射诊疗建设项目的卫生审查、竣工验收由具有高类别审批权限 的卫生和计生行政部门负责。 四、行政审批条件 (一)申报材料齐全； (二)符合受理权限的规定； (三)放射诊疗场所和配套设备设施符合国家相关标准和规定，质量控制与安全

1 材料1、衡水市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 2、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告件 3、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件） 4、委托申报的，应提供委托申报证明 5、审批部门按规定提交的其他资料 附件2 政务服务事项实施清单填报表格 基本编码11131182mb0w002103-xk-065 实施编码11131182mb0w002103-xk-065 事项名称母婴保健技术服务机构执业许可 事项类型行政许可 设定依据 《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 行使层级县级 权限划分无 行使内容无 实施机构深州市行政审批局 实施主体性质行政机关 法定办结时限20日 受理条件 1、符合当地医疗保健机构设置规划; 2、取得《医疗机构执业许可证》; 3、符合

编号： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价报告审核申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料： □1.建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书 □2.申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 □3.《医疗机构执业许可证》（复印件） □4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见 □5.放射诊疗建设项目可行性论证报告 □6.评价机构资质证明（复印件） □7.委托申报的，应提供委托申报证明 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设 项目，还应

申请日期：申请编号： 建设项目安全和职业病防护设施 竣工验收申请书（试行） 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.***.***）“网上 办事”中“表格下载”栏目下载。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢 笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。 二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受 理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。 三、“建设项目基本情况”栏 （一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建 设项目名称； （二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址； （三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项 前的“□”内打“√”，可多选； （四）总投资概算、安全投资

1/5 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 职业病危害一般 建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2/5 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写， 不要漏项，如无该项可用“无”表示。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。建设 单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单

zscdc/dch01b 建设项目职业病危害放射防护 预评价申请表 单位名称法人 地址邮编 联系人电话传真 项目名称放射诊断建设项目地点 项目用途x射线影像诊断 放射工作 人员数 总人数 建设性质新建□改建□扩建□ 持放射工作人员证 人数 放射工程设 计单位 放射工程 建设单位 涉及的 设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投 资概算 zscdc/dch01b 提 交 资 料 清 单 （请在已提交的材料前的□内打“√”） □1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份； □2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）； □3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □5.建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件； □6.机房的

编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算职业卫生投资 实际总投资职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预评 价报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核意见文号 设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查意见文号 职业病危害控制 效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病 危害接 触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训职员数实际培训人数 职业卫生管理制 度 职业病防治计划和实施方案有□无□ 设置或指定的职业卫生管理机构有□无□ 职业卫生管理制度和操作规程有□无□ 职业卫生档案和健康监护档案有□无□

附件2 建设项目职业病危害 放射防护预评价报告审核申请表 申请项目 申请单位 申请日期 潍坊市卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射 防护预评价报告审核（备案）。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。 所附材料均使用a4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英 文用12号字）或复印。 四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印。 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请 项目名称（应填具体的项目名称） 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 职工总数建筑面积 总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址

建设项目职业病危害（放射防护）评价技术规程 第一部分职业病危害（放射防护）预评价报告书 建设项目职业病危害预评价报告书的主要内容应有：对拟使用的辐射源或拟进行 的实践特性和规模进行描述，对放射性职业病危害因素和拟采取的防护措施进行 分析、评价，估计正常、异常和事故工况下电离辐射对工作人员健康可能造成的 影响。 1概述 1.1评价目的 1.1.1实施《中华人民共和国职业病防治法》等国家有关法律、法规的需要； 1.1.2对拟建建设项目的放射防护设施和防护措施进行评价，预防、控制辐射危 害，确定建设项目在放射性职业病防治方面的可行性，保障放射工作人员和公众 的健康与安全； 1.1.3为卫生行政部门和相关部门的行政审批提供技术依据。 1.2评价范围 描述评价的区域范围、防护设施和人员范围。 1.3评价内容与方法 1.3.1内容 简要介绍评价的主要内容，包括辐射源项，防护设施

建设项目竣工环境保护 验收申请表 项目名称 建设单位 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码 环保部门 填写 收到验收申请表日期 编号 国家环境保护总局制 说明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备 材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充 说明。 4．封面建设单位需加盖公章。 5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地 市审批须一式4份。 6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部 门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门行业类别 建设项目性质（新建改扩建技术改造画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算

工程竣工验收申请表 gd301301 工程名称工程地址 建设单位结构类型／层数 勘察单位建筑面积 设计单位开工日期 监理单位完成日期 施工单位合同日期 竣 工 条 件 具 备 情 况 项目内容施工单位自检情况 完成工程设计 和合同约定的 情况 技术档案和施 工管理资料 主要建筑材料 、建筑构配件 和设备的进场 试验报告（含 监督抽检）资料 施工安全评价书 工程款支付情况 工程款质量保修书 监督站责令整改 问题的执行情况 已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣 工验收手续。 项目经理： 企业技术负责人：（施工单位盖章） 法定代表人： 年月日 监理单位意见： 总建立工程师签名： 年月日

建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告编制的几点看法

职业病危害防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 防护设备名称检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见： 负责人（签名）： 日期：年月日

建设项目安全设施竣工验收申请表 申请号：[] 建设项目名称 建设项目地址 建设单位名称企业性质 建设单位地址邮政编码 建设单位联系人联系方式 项目可研单位 建设项目生产能 力 安全评价单位评价单位资质证编号 项目总投资预算安全设施投资预算 建设项目简介： 项目重大危险源及主要危险、危害因素： 建设单位意见： （盖章） 主要负责人：年月日

建设项目安全设施竣工验收申请表 编号： 项目名称 建设单位项目性质 项目地址建筑面积 建设单位 联系人 联系方式 批准单位批准文号 建设项目 设计单位 设计单位资 质证书编号 验收评价 单位 评价单位资 质证书编号 建设项目 施工单位 项目总投资 （万元） 安全设施 投资（万元） 建设项目安全设施试运行情况 验收评价意见及落实情况 建设单位意见 （盖章） 年月日

机械、轻工、纺织、烟草、建材、冶金和贸易等行业 建设项目安全设施竣工验收申请表 一、建设单位情况 单位名称单位性质 单位地址邮政编码 企业法定 代表人 电话传真 联系人 电话传真 e-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业建设投资（万元） 项目生产规模（产值或产量） 项目职工人数 项目试运行时间（年、月、日） 项目预计正常投产时间（年、月、日） 项目情况： 二、项目设计情况 设计 单位 名称 通讯地址 联系方式 资质证书号 设计单 位法定 代表人 姓名电话 传真e-mail 完成设计时间 年月日 设计情况说明： 三、项目安全验收评价情况 评价 机构 名称 通讯地址 资质证书号 评价机 构法定 代表人 姓名电话 传真e-mail 联系人 电话传真 e-mail 安 全 验 收 评 价 报 告 情 况 评价组组长电话 报告名称 报告完

1 建设项目安全设施竣工验收申请表 （或安全现状评价验收） （试行） 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 南雄市安全生产监督管理局制 2 说明 一、本表为生产经营单位申请新、改、扩建项目安全设施竣 工验收必备材料，表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另 加附页补充说明。应在项目正式申请验收之前由建设单位会同相 关单位填写并签名、盖章。封面页建设单位需加盖公章。 二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门 申请。 三、建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申 请表一式六份，用钢笔或毛笔填写。 四、建设单位在向安监部门申请建设项目安全设施竣工验收 （或安全现状评价验收）申请时，还需提供下列相关资料壹套， 报安监部门审查。 1、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）； 2、施工单位的施

1 建设项目安全设施竣工验收申请表 （或安全现状评价验收） （试行） 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 南雄市安全生产监督管理局制 2 说明 一、本表为生产经营单位申请新、改、扩建项目安全设施竣 工验收必备材料，表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另 加附页补充说明。应在项目正式申请验收之前由建设单位会同相 关单位填写并签名、盖章。封面页建设单位需加盖公章。 二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门 申请。 三、建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申 请表一式六份，用钢笔或毛笔填写。 四、建设单位在向安监部门申请建设项目安全设施竣工验收 （或安全现状评价验收）申请时，还需提供下列相关资料壹套， 报安监部门审查。 1、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）； 2、施工单位的施