电梯监督检验自检报告—无机房曳引驱动

攀枝花市特种设备监督检验所机电类技术记录格式pj/jljt04—2010 no:监梯字号 电梯监督检验报告 (适用于无机房曳引驱动电梯) 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 施工类别：(□安装(含□移装)、□改造、□重大维修) 施工单位： 检验机构：攀枝花市特种设备监督检验所 检验日期： 攀枝花市特种设备监督检验所 攀枝花市特种设备监督检验所机电类技术记录格式pj/jljt04—2010 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动 电梯》（tsgt7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当 工整，修改无效。 3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检

1 电梯监督检验自检原始记录 （适用于无机房曳引驱动电梯） 设备类型 使用单位 检验日期 江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院 2 填写说明 检验结果 1.对于不适用的项目，填“/”。 2.凡检验结果为“符合”的填“√”；为“不符合”的填“×”。 3.对于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理 后的数据和表示检验结果的符号。 4.1.4（4）、1.4（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结 果的符号。 5.需记录的内容过多，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内 填写“见记事栏”；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页xx”。 6.对于监护使用的c类项目，检验结果填“×”。 检验结论 1.检验结果有“×”的，检验结论为“不合格”，在检验结论栏的右上角 处填“×”； 2.检验结果全部为“/”的，检验

编号： 电梯监督检验记录 (适用于无机房曳引驱动电梯) 使用管理责任单位: 设备代码::□3110/□3120/ 设备名称:电梯 设备类型:□曳引驱动乘客电梯/□曳引驱动载货电梯 设备型式:曳引驱动 检验人员: 校核人员: 检验日期:年月日 复检人员: 复检校核人员: 复检日期:年月日 检验结论: □合格/□不合格 □复检合格/□复检不合格 填写说明 1.本记

报告编号： 曳引驱动有机房电梯监督检验报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 施工类别： 施工单位： 检验机构： 检验日期： 湖北特种设备检验检测研究院 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 （tsgt7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修、 移装监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整，修改无效。 3.本报告书无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、 检验专用章或者公章无效。 4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。并附《安 全检验合格标志》一份由使用单位粘贴在规定的设备部位。 5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到

报告编号： 无机房曳引驱动电梯定期自检报告 使用单位： 设备名称： 自检单位： 自检日期： 注意事项 1.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 2.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和自检的核准证号、检 验专用章或者公章无效。 3.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 自检单位地址： 邮政编码： 联系电话： 无机房曳引驱动电梯定期自检报告 报告编号： 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 维护保养单位 设备技 术参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 主要检验 仪器设备 检验 结论 备注 自检日期 自检人员 编制：日期： （维护保养单位公章） 年月日 审核：日期： 批准：日期： 共1页第5页 报告编号： 序号检验

业务编号： 无机房曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种：□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 维保单位： 自检日期：年月日 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 自检结论： （维保单位） （公章或检验专用章） 填写说明及注意事项 1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改 人应在更改处附近签字确认。 2、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在 自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容 与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏

报告编号： 无机房曳引驱动电梯安装自检报告 使用单位： 设备名称： 施工类别：安装 施工单位： 自检单位： 自检日期： 注意事项 1.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 2.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和安装单位安装许可证 号、检验专用章或者公章无效。 3.本报告一式三份，由自检单位、施工单位和使用单位分别保存。 自检单位地址： 邮政编码： 联系电话： 无机房曳引驱动电梯安装自检报告 报告编号： 规格型号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证编号施工类别安装 设备安装地点 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009） 主要检验 仪器设备 检验 结论 备注 检验日期

编号： 无机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 维保单位：（公章） 说明 1、本报告适用于无机房曳引驱动的年度自行检查。 2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsg t7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（tsgt5001-2009）等法规、 标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示 合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 不得更改。 6、本报告一式二份，由特种设备检验机构、使用单位和

文件编号：填写本单位体系文件规定的编号 报告编号： 无机房曳引驱动电梯 安装自检报告 使用单位 使用单位设备编号 施工单位 施工单位资质证书有效期 自检日期 合肥市迅立达电梯有限公司 第1页共18页 说明 1、适用范围 本《安装自检报告》适用于我公司所施工的无机房曳引驱动电梯的安装自检。 2、检验依据 tsgt7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》； gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》； gbt10058-2009《电梯技术条件》； 3、填写要求 3.1、本《安装自检报告》经自检（整改）合格后，由施工单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《电梯安装质量证明书》填写 3.2.1、“自检结论”栏填写：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他项目按要求如实填写； 3.3、《自检项目与结果》填写 3.3

电梯监督检验自检报告(无机房)

报告编号：z12# 共4页第1页 无机房电梯施工自检记录报告 设备名称无机房客梯施工类别√安装□改造□重大维修 制造单位广州广日电梯工业有限公司制造日期2011-11 施工单位成都兴田电梯有限公司安改修证号ts3351027-2012 负责人刘世勇联系人刘世勇联系电话13808087493 使用单位中江县贵能投资有限公司阳光盛源购物中心安装地址公园街9号 联系人唐总安全管理人员唐总联系电话15884284998 设备参数 型号esw1000-co1.5速度1.5产品编号11026033013 额定载重量1000kg层/站7/7/7告知日期2011.12.21 自检依据：《电梯制造与安装安全规范》gb7588-2003 《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》tsgz7001-2

对应的报告编号： 电梯监督检验原始记录 (适用于有机房曳引驱动电梯) 使用单位： 设备代码： 设备类型： 设备型式： 检验日期： 下次检验日期： 检验结论：□合格□不合格□复检合格□复检不合格 检验人员： 校核人员： xxx特种设备安全监督检验研究院 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001－2009） 整机检验条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关 层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。 特殊情况下，电梯设计文件对

编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： b类项目项不合格c类项目项不合格 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：（公章） 信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 电梯安全管理人员安全管理人员证号 电梯操作人员操作人员证号 制造单位 制造日期产品编号 规格型号 维保合同编号维保起始日期 维保责任人联系电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m

本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）编制 1/11 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 注册代码： 单位内编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填写日期：年月日 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）编制 2/11 说明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009，含第1号修改单和第2 号修改单）中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准

文件编号：填写本单位体系文件规定的编号 报告编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位 使用单位设备编号 维保合同号 维保单位资质证书有效期 自检单位 自检日期年月日 合肥市迅立达电梯有限公司 第1页共10页 说明 1、适用范围 本《年度自检报告》适用于我公司所维保的有机房曳引驱动电梯的年度自检。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》； tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》； 《电梯使用维护说明书》和《维保合同》的相关规定。 3、填写要求 3.1、本《电梯年度自检报告》经自检（整改）合格后，由维保单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《使用单位安全技术档案自查表》填写： 3.2.1、“自查结果”栏填写：“符合”、“不符合”、“无此项”；

第1页共1页 编号： 有机房曳引驱动电梯 施工自检报告 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位：（签章） 第2页共2页 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、检验依据gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、tsg-t7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”、栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表 或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 不得更改。 6、

－1－ 电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 建筑名称电梯编号 工程地点工程合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 施工单位施工队组 施工资质证书号开工日期年月日 开工告知书编号竣工日期年月日 注册代码（改造/重大维修填） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开 关控制、 自动门 手柄开 关控制、 手动门 按钮控 制 、自动门 按钮控 制 、手动门 信号控 制 集选控 制 并联控 制 梯群控 制 代号szssazasxhjxblqk 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动 方式 交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速 代号ac1ac2acvvvvvfdc 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“

－1－ 电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 建筑名称电梯编号 工程地点工程合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 施工单位施工队组 施工资质证书号开工日期年月日 开工告知书编号竣工日期年月日 注册代码（改造/重大维修填） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开 关控制、 自动门 手柄开 关控制、 手动门 按钮控 制 、自动门 按钮控 制 、手动门 信号控 制 集选控 制 并联控 制 梯群控 制 代号szssazasxhjxblqk 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动 方式 交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速 代号ac1ac2acvvvvvfdc 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“

1 电梯监督检验自检原始记录 （适用于有机房曳引驱动电梯） 设备类型 使用单位 检验日期 江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院 1 填写说明 检验结果 1.对于不适用的项目，填“/”。 2.凡检验结果为“符合”的填“√”；为“不符合”的填“×”。 3.对于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理 后的数据和表示检验结果的符号。 4.1.4（4）、1.4（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结 果的符号。 5.需记录的内容过多，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内 填写“见记事栏”；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页xx”。 6.对于监护使用的c类项目，检验结果填“×”。 检验结论 1.检验结果有“×”的，检验结论为“不合格”，在检验结论栏的右上角 处填“×”； 2.检验结果全部为“/”的，检验

报告编号:xxxxxxxxx 第1页共8页 注册号：×××××× 有机房曳引驱动电梯 监督检验（自检）报告 （适用：安装或移装） 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 设备型式 施工类别 自检单位 检验日期 年月日 单位名称 报告编号:xxxxxxxxx 第2页共8页 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》（tsgt7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动 电梯安装（或移装）监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填 写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用 章或者公章无效。 —————————————————————————————————————————————————————

qeoms-2014 无机房曳引驱动电梯 年度自检报告 注册代码： 报告编号： 使用单位： 自检日期： 上海阿尔法电梯工程有限公司 说明 1、本报告格式由上海阿尔法电梯工程有限公司编制，适用于曳引驱动无机房电 梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

－1－ 电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 现场名称 电梯编号 工程地点 建设单位 制造单位 电梯型号 施工单位 开工日期年月日 竣工日期年月日 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月 －2－ 日 填写说明 1、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检 测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因,,（原因）未检”。对于检 验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员 的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 4、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 －3－