成都市建设工程施工现场开工安全生产条件勘验表

成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表 安监编号: 工程名称:工程地址: 序号自查项目名称自查结论 1 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建 立健全各项安全生产规章制度和操作规程；已签订文明施工责 任书；安全管理机构人员已到位。 2 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设 计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。 3施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。 4施工现场临时用电符合规范要求。 5 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的 实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。已悬挂尺寸为 1.4×0.9米的“五牌一图”。

成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表 安监编号: 工程名称:工程地址: 序号自查项目名称自查结论 1 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建 立健全各项安全生产规章制度和操作规程；已签订文明施工责 任书；安全管理机构人员已到位。 2 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设 计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。 3施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。 4施工现场临时用电符合规范要求。 5 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的 实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。已悬挂尺寸为 1.4×0.9米的“五牌一图”。

建设工程施工安全生产条件现场勘验表 工程名称建设单位 建设规模施工单位 结构形式项目经理 建设地点监理单位 1建设单位已按要求与施工单位签定了安全文明施 工费用协议； 2施工单位已制定建设工程现场施工安全责任制 度；施工安全教育培训制度、和操作规程，已签 订文明施工责任书。 3施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性 的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方 案。 4施工单位已编制建设工程安全事故应急案 5施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险 6施工现场临时用电符合规范要求 7建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求 8设立民工学校情况 9摩托车规范化标准管理。 审查 意见 审查 意见

成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表 安监编号： 工程名称：工程地址： 序号自查项目名称自查结论 1 建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费用及 支付计划。 2 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建立健 全各项安全生产规章制度和操作规程；已签定文明施工责任书；安 全管理机构人员已到位。 3 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计和 专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。 4施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。 5施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险。 6施工现场临时用电符合规范要求。 7 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的实体 材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。已悬挂尺寸为1.4×0.9 米的“五牌一图”。已悬挂尺寸为1.2×1.5米的“重大危

成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表 安监编号： 工程名称：工程地址： 序号自查项目名称自查结论 1 建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费用及 支付计划。 2 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建立健 全各项安全生产规章制度和操作规程；已签定文明施工责任书；安 全管理机构人员已到位。 3 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计和 专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。 4施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。 5施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险。 6施工现场临时用电符合规范要求。 7 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的实体 材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。已悬挂尺寸为1.4×0.9 米的“五牌一图”。已悬挂尺寸为1.2×1.5米的“重大危

附件二 建设工程现场安全监督备案表 备案编号备案日期 中标编号项目卡号 工程名称 工程地址 工程造价结构层数建筑面积 基础类型及 深度 脚手架种类 及架体高度 建设单位现场代表 姓名 电话 监理单位项目总监 姓名 电话 施工单位安全生产许可证书号 项目经理姓名安 全 员 姓名 安全生产能 力考核证书 号 安全生产能 力考核证书 号 电话电话 开工日期竣工日期现场电话 经办人联系电话 备 注 本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份， 并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章。安监站联系电话： 附件一： 施工现场及毗邻领域内有关资料的交接证明材料表一览表 序号材料名称份数备注 1给水 2排水 污水 雨水 雨污合流 3燃气 煤气 液化气 天然气 4工业乙炔 石油 5热力 蒸汽 热水 6电力 供电 路灯 电车

附表1： 公路水运建设工程施工现场安全生产条件检查表 监理单位：台州市公路水运工程监理咨询有限公司 项目名称 75省道南延椒江二桥至温岭松门段工 程椒江段工程 合同段一标段 施工单位浙江交通建设工程三公司合同价13412.0066万元 检查内容监理检查结论 施工单位安全生产许可证 安全生产许可证编号：（浙）jz安许证字 ［2005］120048.有效期至2014年1月13日 项目经理、副经理、技术负责人及专 职安全员的配备情况和安全合格证书 持有情况。 安全b证三人；安全c证二人。 特种作业人员持证情况，特种设备验 收及登记情况 持证情况：电工二人；电焊工二人；挖机一人； 铲车一人。特种设备暂时未进场，无验收、登 记记录 机械设备、设施和产品是否具有生产 （制造）许可证、产品合格证及检测 合格证明。 一台铲车；一台挖机具有许可证、合格证及检 测合格证明 安全教

附表1： 公路水运建设工程施工现场安全生产条件检查表 监理单位：台州市公路水运工程监理咨询有限公司 项目名称 75省道南延椒江二桥至温岭松门段工 程椒江段工程 合同段一标段 施工单位浙江交通建设工程三公司合同价13412.0066万元 检查内容监理检查结论 施工单位安全生产许可证 安全生产许可证编号：（浙）jz安许证字 ［2005］120048.有效期至2014年1月13日 项目经理、副经理、技术负责人及专 职安全员的配备情况和安全合格证书 持有情况。 安全b证三人；安全c证二人。 特种作业人员持证情况，特种设备验 收及登记情况 持证情况：电工二人；电焊工二人；挖机一人； 铲车一人。特种设备暂时未进场，无验收、登 记记录 机械设备、设施和产品是否具有生产 （制造）许可证、产品合格证及检测 合格证明。 一台铲车；一台挖机具有许可证、合格证及检 测合格证明 安全教

附表1： 公路水运建设工程施工现场安全生产条件检查表 监理单位：台州市公路水运工程监理咨询有限公司 项目名称 75省道南延椒江二桥至温岭松门段工 程椒江段工程 合同段一标段 施工单位浙江交通建设工程三公司合同价13412.0066万元 检查内容监理检查结论 施工单位安全生产许可证 安全生产许可证编号：（浙）jz安许证字 ［2005］120048.有效期至2014年1月13日 项目经理、副经理、技术负责人及专 职安全员的配备情况和安全合格证书 持有情况。 安全b证三人；安全c证二人。 特种作业人员持证情况，特种设备验 收及登记情况 持证情况：电工二人；电焊工二人；挖机一人； 铲车一人。特种设备暂时未进场，无验收、登 记记录 机械设备、设施和产品是否具有生产 （制造）许可证、产品合格证及检测 合格证明。 一台铲车；一台挖机具有许可证、合格证及检 测合格证明 安全教

公路水运建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 项目名称合同段 施工单位合同价万元 检查内容监理检查结论建设单位检查结论 施工单位安全生产许可证。 安全生产责任制度及安全生产保证体系 施工组织设计中的安全保证措施情况。 项目经理、副经理、技术负责人及专职 安全员的配备情况和安全合格证书持有 情况。 特种作业人员持证情况，特种设备验收 及登记情况 危险性较大分部、分项工程安全技术措 施制定情况。 机械设备、设施和产品是否具有生产（制 造）许可证、产品合格证及检测合格证 明。 安全生产经费使用计划及保证措施 劳保用品、安全设施配备 意外伤害保险凭证 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设 置 安全教育及培训情况 重大危险源检测、评估、监控情况 现场安高空作业 全应对 措施 水上作业 现场用电 施工机具 特殊工艺、非常规施工等 施现场使用的装配式活动房屋是否具有 生产（制造

建设工程施工现场安全生产条件自查表 安监编号: 工程名称:工程地址: 序号自查项目名称自查结论 1 建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费 用及支付计划。 2 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建 立健全各项安全生产规章制度和操作规程；已签订文明施工责 任书；安全管理机构人员已到位。 3 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设 计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。 4施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。 5施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险。 6施工现场临时用电符合规范要求。 7 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不

aj-02表 交通建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 工程项目施工标段 施工单位监理单位 序 号 核验内容好中差备注 1安全生产保证体系与安全责任制 2 主要管理人员、专职安全员、特种作业 人员考核及持证情况 3施工组织计划中的安全保证措施 4 施工现场安全目标、安全活动计划、安 全考核及其它各种安全管理规定 5 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设 置 6 现场 安全 应对 措施 高空作业 7水上作业 8现场用电 9施工机具 10特殊工艺、非常规施工等 11重大危险源检测、评估、监控情况 12劳保用品、安全设施配备 13地质灾害及其它自然灾害防治预案 14大型机械设备拆装、使用许可证办理 15安全经费使用计划及办理保险情况 16安全教育 17 安全生产事故应预案及救援人员、器材 的配备 核验意见： （公章） 年月日 注：1、本表

建设工程施工现场安全生产条件自查表 安监编号: 工程名称:工程地址: 序号自查项目名称自查结论 1 建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费 用及支付计划。 2 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；已建 立健全各项安全生产规章制度和操作规程；已签订文明施工责 任书；安全管理机构人员已到位。 3 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设 计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。 4施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。 5施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险。 6施工现场临时用电符合规范要求。 7 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不

公路水运建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 项目名称合同段 施工单位合同价万元 检查内容监理检查结论建设单位检查结论 施工单位安全生产许可证。 安全生产责任制度及安全生产保证体系 施工组织设计中的安全保证措施情况。 项目经理、副经理、技术负责人及专职 安全员的配备情况和安全合格证书持有 情况。 特种作业人员持证情况，特种设备验收 及登记情况 危险性较大分部、分项工程安全技术措 施制定情况。 机械设备、设施和产品是否具有生产（制 造）许可证、产品合格证及检测合格证 明。 安全生产经费使用计划及保证措施 劳保用品、安全设施配备 意外伤害保险凭证 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设 置 安全教育及培训情况 重大危险源检测、评估、监控情况 现场安高空作业 全应对 措施 水上作业 现场用电 施工机具 特殊工艺、非常规施工等 施现场使用的装配式活动房屋是否具有 生产（制造

aj-02表 交通建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 工程项目施工标段 施工单位监理单位 序 号 核验内容好中差备注 1安全生产保证体系与安全责任制 2 主要管理人员、专职安全员、特种作业 人员考核及持证情况 3施工组织计划中的安全保证措施 4 施工现场安全目标、安全活动计划、安 全考核及其它各种安全管理规定 5 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设 置 6 现场 安全 应对 措施 高空作业 7水上作业 8现场用电 9施工机具 10特殊工艺、非常规施工等 11重大危险源检测、评估、监控情况 12劳保用品、安全设施配备 13地质灾害及其它自然灾害防治预案 14大型机械设备拆装、使用许可证办理 15安全经费使用计划及办理保险情况 16安全教育 17 安全生产事故应预案及救援人员、器材 的配备 核验意见： （公章） 年月日 注：1、本表

建设工程施工安全生产条件现场勘验表 序号审查项目名称审查结论 1 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全责任制度；施工 安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，已签订 “安全质量标准化”施工责任书、建筑安全生产目标责任书； 2 施工单位已结合本工程特点编制了有针对性的施工组织设计 和专项施工方案及安全生产、文明施工措施，并按规定程序 经监理单位审批完毕； 3 施工单位已为工程项目建立安全隐患排查台帐并制定了重大 危险源监控措施和农民工岗前培训计划、安全事故应急救援 预案； 4施工现场临时用电符合规范要求； 5拆迁已完毕，周围环境已具备开工条件； 6建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求； 7 8 9 10 11 12 监 督 室 审 查 意 见 审查人员：年月日 施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表 序号材料名称份数备注 1给

建设工程施工安全生产条件自查及现场勘验申请表 建设单位工程名称 施工单位监理单位 序号自查项目名称自查结论 1 施工企业安全生产许可证；现场项目经 理、安全员安全能力考核合格证； 2 监理企业资质：现场监理员、监理工程 师、总监理工程师岗位证书；监理企业编制 的安全监理计划。 3 《施工现场及毗邻区域内有关资料的交 接证明材料一览表》。 4建筑工程施工现场安全监督备案； 5 建设单位与施工单位签订安全文明施工 费用协议； 6 施工单位现场施工安全责任制度；施工 安全教育培训制度、施工安全规章制度和操 作规程，文明施工责任书签定情况； 7 施工单位结合工程结构特点编制有针对 性的、保证施工安全的施工组织设计和专项 施工方案； 8施工单位建设工程安全事故应急预案； 9施工单位为从业人员办理意外伤害保险； 10施工现场临时用电； 11建设工程施工现场环境和卫生 自

建设工程施工安全生产条件自查及现场勘验申请表 建设单位工程名称 施工单位监理单位 序号自查项目名称自查结论 1 施工企业安全生产许可证；现场项目经 理、安全员安全能力考核合格证； 2 监理企业资质：现场监理员、监理工程 师、总监理工程师岗位证书；监理企业编制 的安全监理计划。 3 《施工现场及毗邻区域内有关资料的交 接证明材料一览表》。 4建筑工程施工现场安全监督备案； 5 建设单位与施工单位签订安全文明施工 费用协议； 6 施工单位现场施工安全责任制度；施工 安全教育培训制度、施工安全规章制度和操 作规程，文明施工责任书签定情况； 7 施工单位结合工程结构特点编制有针对 性的、保证施工安全的施工组织设计和专项 施工方案； 8施工单位建设工程安全事故应急预案； 9施工单位为从业人员办理意外伤害保险； 10施工现场临时用电； 11建设工程施工现场环境和卫生 自

建设工程施工安全生产条件现场勘验表 序号审查项目名称审查结论 1 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全责任制度；施工 安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，已签订 “安全质量标准化”施工责任书、建筑安全生产目标责任书； 2 施工单位已结合本工程特点编制了有针对性的施工组织设计 和专项施工方案及安全生产、文明施工措施，并按规定程序 经监理单位审批完毕； 3 施工单位已为工程项目建立安全隐患排查台帐并制定了重大 危险源监控措施和农民工岗前培训计划、安全事故应急救援 预案； 4施工现场临时用电符合规范要求； 5拆迁已完毕，周围环境已具备开工条件； 6建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求； 7 8 9 10 11 12 监 督 室 审 查 意 见 审查人员：年月日 施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表 序号材料名称份数备注 1给

成都市建设工程施工安全生产条件现场勘验表 工程名称：工程地址：安检编号： 序号勘验内容 1建设单位与施工单位在施工合同中已明确项目安全防护、文明施工措施总费用，以及费用 预付计划、支付方式、使用要求、调整方式等条款 2施工单位建设项目安全生产责任制、安全教育培训、安全检查制度和操作规程已建立；项 目经理·、专职安全员已压证，5000m2以上的建设项目“一师两员”已备案；已签订文明 施工责任书；监理规划和中型以上工程的监理细则中已制定对施工单位安全技术措施的检 查制度。 3建设项目按照已建立建设工程安全生产联合检查制度，成立安全生产联合检查小组。 4施工单位已结合工程结构特点编制并报审有针对性的、保证施工安全的施工组织设计和专 项施工方案，须专家、机构审查论证的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案已经审 查论证。 5施工单位已为项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故

建设工程开工前安全生产条件审查表 工程名称：建设单位： 监理单位：施工单位： 序号审查内容符合 基本 符合 不 符合 1安全生产责任书建设单位与参建各方主体均已签订安全生产责任书 2 安全防护、文明施工 措施费 建设单位已一次性支付安措费并有凭证 3安全管理制度 现场是否按规定建立安全生产管理制度，包括：安全生产 责任制度、安全教育制度、项目负责人现场带班制度、安 全生产规章制度和操作规程、安措费的提取和使用制度、 安全检查制度、安全技术交底制度、施工现场消防管理制 度、班前安全活动制度、安全事故应急救援制度、安全事 故报告制度等 4安全技术措施 编制了施工组织设计及安顿技术措施或专项安全施工方案 安全施工措施或方案履行了审核、批准手续 5施工单位项目负责人 应取得安全考核合格证 安全考核合格证应在有效期内 应与中标通知书的项目负责人一致 6专职安全员 按规定配备了足

民防建设工程开工前各项安全生产条件审查表 序号项目审查意见 1 施工企业和工程项目安全生产责任体系、 制度、机构建立情况 2各级安全监管人员配备、到岗情况 3 危 险 性 较 大 分 部 、 分 项 工 程 编 制 专 项 施 工 方 案 情 况 施工临时用电工程 基坑支护与降水工程 土方开挖工程 模板工程 起重吊装工程 脚手架工程 拆除、爆破工程 其他危险性较大的工程 4 建设工程安全防护、文明施工措施的落实 情况 结论： 现场负责人： 施工单位（章）： 年月日 结论： 现场负责人： 监理单位（章）： 年月日 结论： 现场负责人： 建设单位（章）： 年月日