安全文明施工专项措施费拨款申请表

建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表 施工单位（盖章） 建设工程名称金华德山商业广场工程形象进度主体 工程总造价1468.41万元其中安全文明费31.21万元 已拨付专用 帐户安全文明费 15.6万元 已提取 安全文明费 万元 本次申请提取金额万元提取次数第次 要求安全文明费转 入基本帐户或项目 帐户 收款单位名称：湖南广源建设工程有限公司常德分公司 帐号：606757354779 开户银行：中国银行朝阳路支行 建设工程安全生产 监督机构核实意见 按照考核评定结论，批准此次提取安全文明费元。 （小写：万元） 负责人签名：年月日（公章） 注：1、本表一式三份，施工单位、安监机构、专用帐户银行各一份。 2、本表作为施工单位提取安全文明费的依据（专用银行凭此表划转费用） 3、建设工程安全防护、文明施工措施费简称安全文明费

现场安全文明施工措施费申请表 工程名称世家花园一期八标段标（35#、36#、37#、38#、39#、40#楼）工程 工程地点振兴东路北、竹林路东 工程类别（请在相应类别前的□内打钩√） □建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程 □机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程 □古建工程□园林绿化工程□市政工程 工程合同价 （万元） 4471.8002万元 建筑面积 （平方米） 26839.73m2 开工日期2012年2月7日计划竣工日期2013年4月2日 建设单位江苏星湖置业有限公司 项目负责人 及联系电话 田秀峰 监理单位 南通市东大建设监理 有限公司 项目总监 及联系电话 王锦国 施工单位 江苏通州四建集团有 限公司 项目经理 及联系电话 蒋金泉 申请 根据《江苏省

现场安全文明施工措施费考评申请表 建设单位丰县名仕房产开发有 限公司 工程项目名称丰县招商场。财富城（一期） 1#楼 施工单位江苏大汉建设实业集 团有限责任公司 项目负责人董道春电话15252256552 工程内容土建.安装建筑面积 （m2） 105820 m2 工程 类别 一类民用建 筑工程 开工日期2012.3.23计划竣工日期2014.2.23 工程合同价12804万元现已完成建安 工作量（进度） 框架主 体完成 占合 同价 70% 工程地点丰县人民路南 申 请 单 位 意 见 我公司承建的丰县招商场。财富城（一期）1#楼工程，现已框架 主体完工，已占合同价款的70%。 依据徐州市建设工程现场安全文明措施费计价管理实施办法的要 求，现向丰县安全文明施工措施费考评小组申请考评。 请考评小组予以组织考评。 江苏大汉建设实业集团有限责任

现场安全文明施工措施费申请表 工程名称南通经济技术开发区企业职工集居区a-15#楼、活动中心 工程地点南通开发区复兴路 工程类别（请在相应类别前的□内打钩√） □建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程 □机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程 □古建工程□园林绿化工程□市政工程 工程合同价 （万元） 638 建筑面积 （平方米） 5610.8 1984.7 开工日期2007.10计划竣工日期2008.5 建设单位 南通经济技术开区 总公司 项目负责人 及联系电话 冯志新 监理单位 南通兴港建设工程 监理有限公司 项目总监 及联系电话徐舒 施工单位 江苏新源 建筑工程有限公司 项目经理 及联系电话 陆如田13901484891 申请 根据《江苏省建设工程现场安

现场安全文明施工措施费申请表 工程名称 工程地点 工程类别（请在相应类别前的□内打钩√） □建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程 □机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程 □古建工程□园林绿化工程□市政工程 工程合同价 （万元） 建筑面积 （平方米） 开工日期计划竣工日期 建设单位 项目负责人 及联系电话 监理单位 项目总监 及联系电话 施工单位 项目经理 及联系电话 申请 根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现 场进行考评。 施工单位（盖章） 年月日 监理单位 意见 盖章 年月日 建设单位 意见 盖章 年月日 现场安全文明施工措施费测定表 现场考评 情况及 考评费率 考评时间：年月日 现场考评 最终得分 考评单位

1 附件二 现场安全文明施工措施费考评申请表 建设单位工程项目名称 施工单位项目负责人电话 工程内容建筑面积（m2） 工程 类别 开工日期计划竣工日期 工程合同价 现完成建安工作 量（进度） 占合 同价 % 工程地点 申 请 单 位 意 见 （盖章） 二oo年月日

现场安全文明施工措施费申请表 工程名称 工程地点 工程类别（请在相应类别前的□内打√） □建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程 □机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程 □古建工程□园林绿化工程□市政工程 工程合同价 （万元） 建筑面积 （平方米） 开工日期计划竣工日期 建设单位 项目负责人 及联系电话 监理单位 项目总监 及联系电话 施工单位 项目经理 及联系电话 申请 根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现场进 行考评。 施工单位（盖章）： 年月日 监理单位 意见 盖章 年月日 建设单位 意见 盖章 年月日 现场安全文明措施费测定表 现场考评 情况及 考评费率 考评时间：年月日 现场考评 最终得分 考评单位考评人考评得分平均得分 重新考评时间：年月日 考评单位考评人考评得分平均

安全文明施工措施费支付申请表 工程名称：编号: 致： 现单位已完成了工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工 作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定， 建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00 元）。现报上安全防护、文明施工措施费支付申请表，请予以审查并 签署意见。 附件：1、安全防护、文明施工措施项目清单。 建设单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿ 承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：2012年月日 本表一式四份，建设单位、安化县建设工程质量安全监督管理站、承包单位、安全文明费用 专用账户银行各存一份。 xxxxxx工程 安全防护、文明施工措施项目清单 一、文明施工与环境保护措施项目 文 明 施 工 与 环 境 保 护 安 全 警 示 标 志 牌

现场安全文明施工措施费考评申请表 建设单位丰县名仕房产开发有 限公司 工程项目名称丰县招商场。财富城（一期） 1#楼 施工单位江苏大汉建设实业集 团有限责任公司 项目负责人董道春电话15252256552 工程内容土建.安装建筑面积 （m2） 105820 m2 工程 类别 一类民用建 筑工程 开工日期2012.3.23计划竣工日期2014.2.23 工程合同价12804万元现已完成建安 工作量（进度） 框架主 体完成 占合 同价 70% 工程地点丰县人民路南 申 请 单 位 意 见 我公司承建的丰县招商场。财富城（一期）1#楼工程，现已框架 主体完工，已占合同价款的70%。 依据徐州市建设工程现场安全文明措施费计价管理实施办法的要 求，现向丰县安全文明施工措施费考评小组申请考评。 请考评小组予以组织考评。 江苏大汉建设实业集团有限责任

现场安全文明施工措施费考评申请表 建设单位邳州市徐楼中学工程项目名称宿羊山镇教师公租房 施工单位徐州宏华建设工 程有限公司 项目负责人徐家福电话13805223052 工程内容土建.安装建筑面积（m2）3610m2工程 类别 三类 开工日期2012、6、25计划竣工日期2013、2、25 工程合同价575.22万元现完成建安工作 量（进度） 主体完成占合 同价 70% 工程地点徐楼中学院内 申 请 单 位 意 见 我公司承建的宿羊山镇教师的公租房工程，现已主体完工，占合 同价款的70%。 依据《邳建发（2006）53号》《邳建管发（2006）27号》邳州市 建设工程现场安全文明措施费计价管理实施办法的要求，现向邳州市 安全文明施工措施费考评小组申请考评。 请考评小组组织考评。 徐州宏华建设工程有限公司 （盖章） 二0一二年月日

附件1： 建设工程安全文明施工措施费现场考评 申请表 宿迁市建设工程造价管理处： 我单位施工的工 程项目，现已完成合同工程量的%，特申请对该项目进行现场考评。 申请单位（章）： 年月日 工程概况 工程项目名称工程地点 施工单位资质等级 工程内容土建、水电结构类型 工程合同价分部分项工程费建筑面积 项目经理资质等级联系电话 建设单位施工许可证 监理单位总监联系电话 开工日期竣工日期 注:本表一式三份。一份交工程造价管理机构、一份交质量安全监督站、一份交 监理单位。

安全文明施工费现场评价申请表 工程名称 工程形象第几次评价第一次 施工单位 监理单位 工程地址 联系人电话 该工程经我单位自评得分；监理单位评价得分， （评价表附后）达到合格标准，现提出安全文明施工费现场评价申请。 （施工单位公章） 项目经理签字：年月日 监察科受理意见： 受理人：受理日期： 注：此表一式两份 安全文明施工费现场评价申请表 工程名称 工程形象第几次评价第二次 施工单位 监理单位 工程地址 联系人电话 该工程经我单位自评得分；监理单位评价得分， （评价表附后）达到合格标准，现提出安全文明施工费现场评价申请。 （施工单位公章） 项目经理签字：年月日 监察科受理意见： 受理人：受理日期： 注：此表一式两份 安全文明施工费现场评价申请表 工程名称 工程形象第几次评价第三次 施工单位 监理单位 工程地址 联系人电话 该工程经我单位自评得分；

工程名称工程地址 建设单位施工单位 监理单位 安全文明施工 措施专项费用 总额 已支付金额 施工进度 （第几次申 请） 本次支付金额 法定代表人签字： 年月日（盖章） 项目总监签字： 年月日（盖章） 代表人签字： 年月日（盖章） 安全文明施工措施专项费用支付 质安站意见 监理单位： 建设单位： 施工单位 监督员意见 项目经理签字： 年月日（盖章） 用支付申请表

安全文明施工费现场评价申请表 工程名称 工程形象第几次评价 施工单位 监理单位 工程地址 联系人电话 该工程监理单位评价得分，（评价表附后）达到合格标准， 现提出安全文明施工费现场评价申请。 （施工单位公章） 项目经理签字： 企业安全负责人签字：年月日 安全站受理意见： 受理人：受理日期：年月日 注：此表一式两份

安 全 文 明 施 工 专 项 施 工 方 案 工程名称：设工程 编制人：职务（职称）： 审批人：职务（职称）： 施工单位：文山团有限公司 目录 一、工程概况 二、编制依据 三安全生产保证体系 四、保证安全生产的管理制度、措施 五、保证安全生产管理技术措施 六、文明施工措施 一、工程概况 1、工程总体概况及主要技术指标 建筑规模：662.4平方米；建筑物长度28.8米、宽度7.8米。建设地点： 文山州马；结构形式：框架结构；基础形式：人工挖孔灌注桩基础；建筑 高度：14.25米；建筑层数：地上三层；工程质量：符合设计要求，验收合 格并通过备案。安全文明目标：1）、创安全文明工地；2）、轻伤事故频率 控制在1%以内，重伤死亡事故频率为0。结构抗震等级：三级；使用年限： 50年；抗震烈度：6度；安全等级：二级；基础等级：丙类；防水等级： 二级 2、建筑设

安 全 文 明 施 工 专 项 施 工 方 案 工程名称：设工程 编制人：职务（职称）： 审批人：职务（职称）： 施工单位：文山团有限公司 目录 一、工程概况 二、编制依据 三安全生产保证体系 四、保证安全生产的管理制度、措施 五、保证安全生产管理技术措施 六、文明施工措施 1 一、工程概况 1、工程总体概况及主要技术指标 建筑规模：662.4平方米；建筑物长度28.8米、宽度7.8米。建设地点： 文山州马；结构形式：框架结构；基础形式：人工挖孔灌注桩基础；建筑 高度：14.25米；建筑层数：地上三层；工程质量：符合设计要求，验收合 格并通过备案。安全文明目标：1）、创安全文明工地；2）、轻伤事故频率 控制在1%以内，重伤死亡事故频率为0。结构抗震等级：三级；使用年限： 50年；抗震烈度：6度；安全等级：二级；基础等级：丙类；防水等级： 二级 2、建

吴川市建筑安装工程公司技师学院工程 安全生产措施费：单位数量单价金额 钢管吨30036001080000 安全网平方100000202000000 安全帽顶20001530000 安全带条100303000 绝缘手套双40251000 绝缘鞋双40502000 消防灭火器个100505000 安全标志个200153000 医药保健箱(药物)个30003000 小计2047000 文明施工措施费: 施工主入口宿舍 区道路 平方1000250250000 临时围墙镀锌板平方15002537500 临时大门平方18018032400 小计319900 吴川市建筑安装工程公司 二0一0年五月五日 已按计划开支落实施工 安全生产、文明施工措施费开支计划表 2366900总合计

安全文明施工措施费报审表 工程名称： 致：（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准。请予以审查。 附：安全文明施工措施费预算书 承包单位（章） 技术负责人 日期 总/专业监理工程师审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 建设单位负责人审核意见： 建设单位 建设单位负责人 日期

安全文明施工措施费监管措施 ??为加强公司施工安全管理，维护人身和财产安全，保障安全生产投入，根据《建 筑法》、《安全生产法》、《建设工程质量管理条例》、《建筑施工安全检查标准》等法 律法规、文件的规定，结合我司实际，制定本办法。 ???一、本办法所指的安全生产投入，是指按上级文件规定的安全生产保证金和 安全生产文明措施费。 ???二、公司安全生产投入管理的主控部门为安全管理部，协办部门为工程部、 经营部、预算部、财务部，分管领导为生产副总经理、总工程师。 ???三、安全文明施工措施费用的开支范围： ???1、完善、改造和维护防护设备、设施支出。 ???(1)基坑临边防护和坑壁内支撑、基坑支护的变形监测及危房鉴定加固费用; ???(2)楼梯口、电梯口、通道口、预留洞口、阳台周边、楼层周边以及上下通 道的临边安全防护费用; ???(3)起重机、塔吊等起重吊装设备

建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表 施工单位（企业盖章） 建设工程名称临澧县地方税务局维修改造项目目前工程形象进度已竣工 工程总造价596万元其中安全文明措施费万元 已拨付专用帐户 安全文明费 万元已提取安全文明费0万元 本次申请提取金额万元提取次数第1次 要求安全文明措施 费基本账户或项目 帐户 收款单位名称： 帐号： 开户银行： 建设工程安全生产 监督机构核实意见 按照考核评定结论，批准此次提取安全文明措施费元。 （小写：） 监督机构负责人签字： 年月日（公章） 注：1、本表一式三份，施工单位、安监机构、专用帐户银行各一份。 2、本表作为施工单位提取安全文明措施费的依据（专用银行凭此表划转费用）。 安措费阶段拨付监督机构现场核查记录表 建设工程名称临澧县地方税务局维修改造项目目前工程形象进度已竣工 施工单位湖南广源建设

人工费材料费机械费综合费合计 1环保施工措施 1.对施工现场裸露的场地和堆放的土石方采取覆盖 、固化、绿化或洒水，以及对施工现场易产生粉尘 的土石方开挖、厂区内部等设置喷雾等防治扬尘污 染措施的费用 2.为避免施工车辆车轮带泥行驶，在施工现场出入 口设置冲洗发生的人工、材料（扫帚、铲子、斗车 等，招标人只提供冲洗设备） 3.在施工现场设置建渣集中堆放点进行覆盖所用人 工、材料等；生活区环境打扫用工等 4.其他与环保相关的其他措施。 项6480050003000100083394 2文明施工措施 1.符合场容场貌、材料堆放等相关规定要求采取措 施发生的费用 2.工程完工后，就以上措施发生的拆除、清运与恢 复费用 3.现场实际发生的为保证文明施工的其他措施费用 项3000020005500100043505 3 安全施工措施- 【外架防护】 1.搭设方式：落地式

注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 施工单位（章）：河北建设集团项目经理（签字）： 年月日 上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。 附件： 安全防护、文明施工措施项目落实清单。 施工措施。按施工合同规定，建设单位在年月日前支付该项费用共计 （大 写） （小 写），现报 致(监理单位) 我方已落实了安全防护、文明 db11/383-2006 安全防护、文明施工措施费用支付申请 表表aq-b2-4 编号 工程名称科研综合楼在施部位地下二层