XZSGT029模板工程检验批质量验收记录

xzsg－t029 模板工程检验批质量验收记录 工程名称白朗县市政公共厕所分项工程名称模板安装 验收部位施工单位西藏宏庆建筑有限公司 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1、支架4.2.1条 有模板工程施工技术方案，对照方案和施工图纸检查，立 杆设于楼板上，立杆下设100厚木板，立柱间距1000，上下 层支架的立杆基本对齐。模板安装和支架的搭设符合设计图 纸和模板工程施工方案要求 2、隔离剂4.2.2条经全面观察，其模板的隔离剂未污染钢筋和混凝土楼板处 1、轴线位置5 2、底模上表面标高±5 3、截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙＋4,－5 4、层高垂直度 ≤5m6 ＞5m8 5、相邻两板表面高低差2 6、表面平整度5 7、预

模板工程检验批质量验收记录表 编号： 单位工程名称 分项工程名 称 分部工程名称结构工程 施工单位项目负责人检验批容量 分包单位 分包单位项 目 负责人 检验批部位 验收依据人防验评标准 主 控 项 目 验收项目设计要求及规范规定 最小/实 际抽样 数量 检查记录 检查 结果 1 第6.4.1 条 模板及其支架应有足够的强 度、刚度和稳定性 2 第6.4.2 条 固定模板的对拉螺栓上严禁采 用套管、混凝土预制件等 3 第6.4.3 条 混凝土强度应符合设计要求及 相关规定 一 般 项 目 1 第6.4.4 条 模板安装应符合规定 2 第6.4.5 条 预埋件、预留孔和预留洞安装 及允许偏差应符合规定 3 第6.4.6 条 现浇结构模板安装允许偏差应 符合规定 施工单位 检査结果 专业工长： 项目专业质量检查员： 年月日 监理单位 验收结论 专业监理工

sg—013 模板工程检验批质量验收记录表 工程名称分部工程名称 验收部位施工单位 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1.支架4.2.1条 2.隔离剂4.2.2条 一 般 项 目 1.轴线位置5 2.底模上表面标高±5 3.截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙+4,-5 4.层高垂直度 ≤5mm6 ＞5m8 5.相邻两板表面高低差2 6.表面平整度5 7.预埋钢板中心线位置3 8.预埋管、预留孔中心线位置3 9.插筋 中心线位置5 外露长度+10,0 10.预埋螺栓 中心线位置2 外露长度+10,0 11.

sg－t042 模板工程检验批质量验收记录 工程名称分项工程名称模板安装 验收部位施工单位 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1.支架4.2..1条对照设计图纸检查，模板安装符合模板工程施工方案要求。 2.隔离剂4.2..2条模板的隔离剂未沾污钢筋和接搓处。 一 般 项 目 1.轴线位置5 2.底模上表面标高±5 3.截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙+4、-5 4.层高垂直度 ≤5m6 ＞5m8 5.相邻两板表面高低差2 6.表面平整度5 7.预埋钢板中心线位置3 8.预埋管、预留孔中心线 位置 3 9.插筋 中心线位置5 外露长度+10，0 10.预埋螺栓

sg—t042 模板工程检验批质量验收记录 工程名称分项工程名称 验收部位施工单位 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1．支架4.2.1条 有模板工程施工技术方案，对照方案和施工图纸 检查，模板安装和支架的搭设符合设计图纸和模 板工程施工方案要求 2．隔离剂4.2.2条 经全面观察，其模板的隔离剂未玷污钢筋和混凝 土接槎处 一 般 项 目 1．轴线位置5 2．底模上表面标高±5 3．截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙+4，-5 4．层高垂直度 6 8 5．相邻两板表面高低差2 6．表面平整5 7．预埋钢板中心线位置3 8．预埋管、预留也孔中心线位置3 9．插筋 中心线位置5 外露长度+10，0 10．预埋螺栓 中心线位置

sg－t042 模板工程检验批质量验收记录 工程名称分项工程名称 验收部位施工单位 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1.支架4.2.1条 有模板工程施工技术方案，对照方案和施工图纸检查，立杆 设于楼板上，立柱下设100厚木板，立柱间距1000，上下层支 架的立柱基本对其。模板安装和支架的搭设符合设计图纸和模 板工程施工方案要求 2.隔离剂4.2.2条经全面观察，模板的隔离剂未玷污钢筋和混凝土接槎处 一 般 项 目 1.轴线位置503012202 2.底模上表面标高±5 + 3 -2+3+2-10+3+4 3.截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙+4、-5 -

sg-t042 模板工程检验批质量验收记录 工程名称分项工程名称 验收部位施工单位 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准名称及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1.支架4.2.1条 2.隔离剂4.2.2条 一 般 项 目 1.轴线位置5 2.底模上表面标高±5 3.截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙+4，-5 4。层高垂直度 ≤5m6 ＞5m8 5.相邻两板表面高低差2 6.表面平整度5 7.预埋钢板中心线位置3 8.预埋管、预留孔中心线位置3 9.插筋 中心线位置5 外露长度+10，0 10.预埋螺栓 中心线位置2 外露长度+10，0 11.预留洞 中心线位置10 尺寸+10，0 12.起拱梁板≮4

sg—t042 模板工程检验批质量验收记录 工程名称 广安市广安区果丰片区棚户区改 造安置房一号楼工程 分项工程名称模板工程 验收部位施工单位四川宏云建设集团有限公司 项目负责人专业工长施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1.支架4.2..1条 2.隔离剂4.2..2条 一 般 项 目 1.轴线位置5 2.底模上表面标高±5 3.截面内部尺寸 基础±10 梁、柱、墙+4，－5 4.层高垂直度 ≤5m6 ＞5m8 5.相邻两板表面高低差2 6.表面平整度5 7.预埋钢板中心线位置3 8.预埋管、预留孔中心线 位置 3 9.插筋 中心线位置5 外露长度

sg—t042 模板工程检验批质量验收记录 工程名称综合楼工程分项工程名称模板安装 验收部位主体框架三层、二段施工单位四川省第十建筑工程公司 项目负责人刘强专业工长李波施工班组长王波 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单 位验收记录 主 控 项 目 1．支架4.2.1条 有模板工程施工技术方案，对照方案和施工图纸检查， 立杆设于楼板上，立柱下设100厚木板，立柱间距为 1000，上、下层支架的立柱基本对齐。模板安装和支 架的搭设符合设计图纸和模板工程施工方案要求 查技术方案 和施工图纸，模 板安装和支架的 搭设符合设计图 纸和模板施工方 案要求 2．隔离剂4.2.2条 经全面观察，其模板的隔离剂未玷污钢筋和混凝土接 搓处。 一 般 项 目 1．轴线位置503012202共实测53

衬砌模板工程检验批质量验收记录表 yj07□□0401□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位项目负责人 施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》tb10417—2003 施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1模板台车、移动台架要求第7.2.1条 2模板安装要求第7.2.2条 3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条 一 般 项 目 1非承重模板及支架拆除第7.2.4条 2 模 板 安 装 允 许 偏 差 （ mm ） 边墙脚±15 起拱线±10 拱顶0 10　 模板表面平整度5 相邻段表面高低差±10 3 允 许 偏 差 （ mm ） 预 留 孔 洞 中心线位置10 尺寸0 10　 预埋件中心线位置3

辅助坑道模板工程检验批质量验收记录表 yj07□ □0709□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位项目负责人 施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》tb10417—2003 施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1模板台车、移动台架要求第9.7.1条 2模板安装要求第9.7.2条 3衬砌承重模板、支架拆除第9.7.3条 一 般 项 目 1非承重模板及支架拆除第9.7.4条 2 模 板 安 装 允 许 偏 差 （ mm ） 边墙脚±15 起拱线±10 拱顶0 10　 模板表面平整度5 相邻段表面高低差±10 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员年月日 分项工程技术负责人年月日 分项工程负责人年月

预制构件模板工程检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称验收部 位 施工单位项目经 理 施工执行标准名称及编 号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定 记录 监理(建设) 单位验收记 录 主控 项目 1避免隔离剂沾污第4.2.2条 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.3条 2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条 3模板起拱高度第4.2.5条 4 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置(mm)3 预埋管、预留孔中心线位 置(mm)3 插筋 中心线位置 (mm) 5 外露长度(mm)+10,0 预埋螺栓 中心线位置 (mm) 2 外露长度(mm)+10,0 预留洞 中心线位置 (mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 预

预制构件模板工程检验批质量验收记录表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 单位（子单位）工程名称××中学教学楼 分部（子分部）工程名称混凝土子分部验收部位①~⑤轴 施工单位××建筑工程有限公司项目经理卢力强 施工执行标准名称及编号预应力施工工艺标准xdqb2002—tj023 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收 记录 主 控 项 目 1避免隔离剂沾污第4.2.2条√符合要求 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.3条√ 符合要求 2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条√ 3模板起拱高度第4.2.5条√ 4 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置(mm)3√ 预埋管、预留孔中心线位置 (mm)3√ 插筋 中心线位置(mm)5√ 外露长度(mm

洞身衬砌模板工程检验批质量验收记录 编号：轨道交通桥隧用表-155 工程名称 施工合同 编号 单位（子单位） 工程名称施工单位 分项工程验收部位 施工执行标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》tb10417-2003 施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1模板台车、移动台架要求第7.2.1条 2模板安装要求第7.2.2条 3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条 一 般 项 目 1非承重模板及支架拆除第7.2.4条 2 模 板 安 装 允 许 偏 差 （ mm ） 边墙脚±15 起拱线±10 拱顶 ＋10 0 模板表面平整度5 相邻段表面高低差±10 3 允 许 偏 差 （ mm ） 预 留 孔 洞 中心线位置10 尺寸 ＋10 0 预埋件中心线位置3

表-洞验11模板工程检验批质量验收记录表 单位工程 名称 分项工程名称验收部位 施工承包商专业负责人项目经理 施工执行标 准名称及编 号 检验批编 号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收意见 一 般 项 目 1 支模前 在基层 上应进 行模板 安装及 摊铺位 置的测 量放样 项目规定值实测偏差或实测值 中心桩 间距 每20m 布设 临时水 准点间 距 每100m 布设 2 模板应安装稳固、顺直、平整， 无扭曲，相邻模板连接应紧密 平顺，不得有底部漏浆、前后 错茬、高低错台等现象 3 模板安 装允许 偏差 项目 规定 值, mm 实测偏差或实测值 平面位置±15 高程+10,0 模板平整 度 5 相邻浇筑 段表面高 低差 ±10 施工承包商检 查评定结果 项目专职质量检查员年月日 监理（建设） 单位验收结论 监理

预制构件模板工程检验批质量验收记录表——本资料为预制构件模板工程检验批质量验收记录表，共1页。

预制构件模板工程检验批质量验收记录表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称验收部位 施工单位项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主控 项目1避免隔离剂沾污第4.2.2条 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.3条 2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条 3模板起拱高度第4.2.5条 4 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置(mm)3 预埋管、预留孔中心线位置 (mm)3 插筋 中心线位置(mm)5 外露长度(mm)+10,0 预埋螺栓 中心线位置(mm)2 外露长度(mm)+10,0 预留洞 中心线位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0 5 预

rf1.2.3模板工程检验批质量验收记录表 编号： 单位工程分项工程

表b.7.1 预制构件模板工程检验批质量验收记录 （ⅱ）编号： 单位（子单位） 工程名称 分部（子分部） 工程名称 分项工 程名称 施工单位项目经理检验批容量 分包单位项目经理检验批部位 施工依据验收依据gb50204-2002（2011版） 主 控 项 目 验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查 记录 检查 结果 1避免隔离剂沾污第4.2.2条 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.3条 2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条 3模板起拱高度第4.2.5条 4预埋 件 、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置(mm)3 预埋管、预留孔中心线位置(mm)3 插筋 中心线位置(mm)5 外露长度(mm)+10,0 预埋螺栓 中心线位置(mm)2 外露长度(mm)+10,0

预制构件模板工程检验批质量验收记录表 gb50204-2002 （ⅱ） 020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称验收部位 施工单位项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主控 项目 1避免隔离剂沾污第4.2.2条 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.3条 2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条 3模板起拱高度第4.2.5条 4 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置(mm)3 预埋管、预留孔中心线位置 (mm)3 插筋 中心线位置(mm)5 外露长度(mm)+10,0 预埋螺栓 中心线位置(mm)2 外露长度(mm)+10,0 预留洞 中心线位置(mm)10 尺寸(mm)+10,0

预制构件模板工程检验批质量验收记录表 预制构件模板工程检验批质量验收记录表 gb50204-2002 （ⅱ）020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 3 模板起拱高度 第4.2.5条 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置(mm) 3 预埋管、预留孔中心线位置(mm) 3 插筋 中心线位置(mm) 5 外露长度(mm) +10,0 预埋螺栓 中心线位置(mm) 2 外露长度(mm) +10,0 预留洞 中心线位置(mm) 10 尺寸(mm) +10,0 5 预制构件模板允

衬砌模板工程检验批质量验收记录表 yj07□□0401□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位项目负责人 施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》tb10417—2003 施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1模板台车、移动台架要求第7.2.1条 2模板安装要求第7.2.2条 3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条 一 般 项 目 1非承重模板及支架拆除第7.2.4条 2 模 板 安 装 允 许 偏 差 （ mm ） 边墙脚±15 起拱线±10 拱顶0 10　 模板表面平整度5 相邻段表面高低差±10 3 允 许 偏 差 （ mm ） 预 留 孔 洞 中心线位置10 尺寸0 10　 预埋件中心线位置3