M10砂浆试块见证取样送检委托书

见证取样送检委托书 工程名称：黑金时代广场办公综合楼年月日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目： 规格型号m30 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 成型日期2011.11.15 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线）抗浮锚杆 样品重量 样品单件数1组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位：湖南省建设工程质量检测中心 电话： 取样说明： 标养试块 监理（建设）项目部（章） 年月日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、 见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 湘质监统编 施2002-31 见

注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、 送检方法要求》见反面附录一。 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 现场取样 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部(章) 年月日 施工单位： 湖南华景建设工程有 限公司 电话：检测单位： 湖南昌衡工程质 量检测有限公司 收样人签名 见证人签名 取样人签名 样品单件数一组 样品重量 代表部位 (层次、轴线)a-l交1-14轴钢结构 砼试样芯片编码 样品编号 供应商名 生产厂名 出厂日期2016.5.6 出厂质量等级 有无出厂质量证明书有有有有 进场批量 (顿、个、件) 24支96支24支120支 出厂批(炉、编)号24-3117n25-1020n20-1597n25-1526n 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：碳素结构钢

莱芜市中科检测试验所 砂浆试件抗压强度检测报告 表lwzk/b036.3-1-2010共1页第1页 委托单位山东黄河工程集团有限公司报告编号sq2013-7-221 工程名称 莱芜市莱城区大王庄镇西北部山区崩塌、滑坡、 泥石流地质灾害治理工程 送样日期2013.7.14 样品名称砂浆试块检测地点第一检测室 检测依据jgj/t70-2009环境条件室温：25℃ 试验室地址莱芜市凤城东大街41号邮政编码271100 检测内容 检测编号试件代表部位 砂浆种类 强度等级 制作日期 试压日期 养护方法 龄期（天） 试件尺寸 （mm) 抗压强度（mpa） 单个值平均值 221 水泥砂 浆m7.5 2013.3.6 2013.4.3 标养 28天 7

湘质监统编 施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：抗震等级：年月日编号：001 产品(含砼、砂浆试块 及焊接件等)名称： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期年月日年月日年月日年月日 生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码或钢筋 二维码、混合材种类 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 检验项目 检验标准 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：电话：检测单位：电话： 取样说明： 监理（建设）项目部(章) 年月日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取 样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书 委托单位（公章）：年月日 项目名称送样名称 材料使用部位进料数量 材料生产厂家产品质量证书编号 材料生产日期取样日期 材料准入验收卡号材料型号、规格 材料强度等级取样数量 取样编号送样时间 焊工姓名焊工证号 建设单位 见证、送样人签名证书注册号 监理单位 见证、送样人签名证书注册号 施工单位 取、送样人签名证书注册号 检测（试验）单位 收样人签名出报告要求日期 取样说明及委托检 测需提供报告要求 检测单位（公章）： 年月日 说明：1.各试验单位应见本单签项齐全后方可接受试验（见证取样、封样、送检方法要求见附录一） 2.本单一式三份，建设（监理）、施工、试验室各一份。 3.各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。 4.本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等吻合。 5.施工单位应将本单与试验报告结果合订

见证取样送检委托书州质监统编 施2007-01 委托单位（公章）：湖南佳美建设工程有限公司 注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。确认的在“□”打“√” 2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。 工程名称 2013年断龙山乡公租房项目 （政府） 设计单位古丈县建筑设计院 试件（产品）名称电阻试验项目绝缘电阻 种类名称规格型号 使用部位主体代表数量 出产质量证明书号质量等级合格 生产（制件）单位自产出产批（牌、编）号 成型（出厂）日期进场日期样品单件数样品重量 取 样 单位名称湖南佳美建设工程有限公司取样员签名 取样员证号/联系电话15274330021 见 证 单位名称湘西州鑫诚建设监理有限公司见证员签名 见证员证号/联系电话13574327001 取 样 说 明 □经现场

见证取样送检委托书 委托单位（公章）： 2015年11月9日 工程名称：衡东县2015年小型水库除险加固工程第二标段（坝上水库） 产品名称：钢材试验项目： 常规检测 规格型号φ6φ8φ10 出厂批（炉、编） 号 进场批量（吨、 个、件） 0.5t0.5t1t 有无出厂质量证明 书 有有有 出厂质量等级合格合格合格 成型日期 生产厂名萍乡萍钢安源钢铁有限公司 供应商名 样品编号 代表部位（层次、 轴线） 样品重量 样品单件数3根3根3根 取样人签名邓罡邓罡邓罡 见证人签名刘孟国刘孟国刘孟国 收样人签名 施工单位：湖南天谷水利电力工程建设有限公司电话：18974702535检测

见证取样送检委托书 资金账号： 建设单位： 工程名称：年月日 样品名称 规格型号 试验项目 出厂批（编）号 进场批量（吨、个、m3） 出厂质量等级 出厂（成型）日期 生产厂家 供应商名称 代表部位（层次、轴线） 样品重量或件数 样品编号 样品状态描述 □符合要求□符合要求□符合要求□符合要求□符合要求 □不符合要求□不符合要求□不符合要求□不符合要求□不符合要求 备注 委托（施工）单位; 联系电话： 取样（委托）人签名： 年月日 检测单位：洪江市建筑工程质量检测中心 联系电话：0745-7731126 收样人签名： 年月日 取样说明 监理建设项目部（章） 见证人签名：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工（委托）、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档； 3、见证签证处应加盖见证人单位章。

见证取样送检委托书 工程名称：年月日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：试验项目： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 成型日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：麻阳县第二建筑工程公司电话：检测单位：电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年月日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报 告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 湘质监统编 施2002—31

见证取样送检委托书 工程名称：年月日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：试验项目： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：麻阳县第二建筑工程公司电话：检测单位：电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年月日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报 告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 湘质监统编 施2002—31

湘质监统编 施2001—11 委托单位(公章)：工程名称：西湖文化园景观及绿化工程施工第一标段 产品名称：钢筋试验项目： 规格型号φ18φ16φ10φ8 出厂批(炉、编)号31312715513049454130269141206215 进场批量(吨、个、件)42.8吨4.8吨23.8吨17.9吨 有无出厂质量证明书有有有有 出厂质量等级hrb335hrb335hpb300hpb235 出厂日期2013.03.282013.03.272013.04.012012.07.06 生产厂名江西萍钢实业 股份有限公司 江西萍钢实业 股份有限公司 江西萍钢实业 股份有限公司 江西萍钢实业 股份有限公司 供应商名湖南盈源贸易有限公司 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人

砂浆试件见证取样送样委托单 委托编号：913 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路 委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司 建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司 见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉 样品来源见证取样委托日期2006年03月28日联系电话13114371288 检验编号试件尺寸 设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 70.7×70.7×70.7混合砂浆m5.02006年02月28日28d1组120m3标准六层砌体 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第页 工程名称中芸洲海景花园90#施工单位惠安县中大工 程公司 见证材料 类别 砂浆试块 检测 单位 方信建筑材料 检测试验公司 见证单位上海三维监理公司见证员庄美远见证证号01060 发证 单位 泉州市建设局 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期数量收到报告日期报告编号 2005．3．25一层砖墙1组2005.4.26,1组2005.4.27rk20500832 2005.3.27二层砖墙1组2005.4.26,1组2005.4.27rk20500833 2005.4.8三层砖墙1组2005.5.10,1组2005.5.11rk20500955 备注试块为自然养护 记录人： 见证取样、送检记录

见证取样送检委托书 委托单位（公章）：（）第号2014年5月9日 项目名称 云溪区荷花村移民还建 安置工程 送样名称水泥 材料使用部位挡土墙进料数量110t 材料生产广家临湘海螺水泥产品质量证书编号c340163 材料生产日期2014年5月8日取样日期2014年5月9日 材料准入验收卡号材料型号、规格复合硅酸盐水泥 材料强度等级p.c32.5取样数量24kg 取样编号送样时间2014年5月9日 焊工姓名焊工证号 建设单位岳阳市云溪区云溪政府 见证、送样人签名证书注册号 监理单位长沙工程建设监理有限责任公司 见证、送样人签名证书注册号43002314 施工单位岳阳市云溪区第一建筑工程公司 取、送样人签名证书注册号 检测（试验）单位岳阳市云溪区建设工程质量监督站 收样人签名出报告要求日

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共1页第1页 工程名称5#、6#楼施工单位工程有限公司 见证材料 类别 砂浆试块 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位有限公司见证员见证证号05266 发证 单位 福建省龙岩市建设 局 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号 2008．06．285#楼2-5层填充墙砌体1组2008-7-252008-7-27rk20801155 2008．07．035#楼6-9层填充墙砌体1组2008-8-042008-8-05rk20801207 2008．07．145#楼10-13层填充墙砌体1组2008-8-112008-8-12rk20801208 2008．08．065#楼14-

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第1页 工程名称综合楼施工单位 集团建设工程有 限公司 见证材料 类别 砂浆试块 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建设 局 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号 备注 记录人： 见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第2页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 砂浆试块 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员江梨香见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建设 局 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签

年月日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取 样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部(章) 收样人签名 施工单位：电话：检测单位： 取样人签名 见证人签名 检验标准 焊工号 样品单件数 检验项目 (层次、轴线) 样品重量 样品编号 砼试样芯片编码或钢 筋二维码、混合材种 生产厂名 供应商名 出厂质量等级 出厂日期年月日年月日年月日年月日 (吨、个、件) 有无出厂质量证明书 规格型号 出厂批(炉、编)号 年月日编号：006 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：试验项目： 施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：东能雅苑抗震等级：

湘质监统编 施2015—20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：抗震等级：年月日编号： 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：试验项目： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码或钢筋 二维码、混合材种类 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 检验项目 检验标准 焊工号 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：电话：检测单位：电话： 取样说明： 监理（建设）项目部(章) 年月日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封 样、送检方法要求》见反面附录一。 附录一 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查

注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、 封样、送检方法要求》见反面附录一。 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 取样过程符合，规范及标准的规定要求。 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部(章) 2014年1月5日 施工单位： 湖南工程建设总承包公 司 电话：检测单位： 湖南长沙质量 检测中心 收样人签名 见证人签名 取样人签名 样品单件数一组一组一组 样品重量7.268kg7.268kg7.268kg 代表部位 (层次、轴线)水下基础砼水下基础砼水下基础砼 砼试样芯片编码 样品编号 供应商名 长建钢材 经营部 长建钢材 经营部 长建钢材 经营部 生产厂名 湖南华菱连 源钢铁有限 公司 湖南华菱连 源钢铁有限 公司 湖南华菱连 源钢铁有限 公司 出厂日期###################

原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：抗震等级：年月日编号： 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：试验项目： 规格型号 出厂批（炉号、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：电话：检测单位：电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年月日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证 人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 湘质监统编 施2015-20

2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。 湖南省建设工程质量安全监督管理总站 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验， 取回报告，一竿子到底的做法； 袋(桶)口，袋、桶自定不统一，一袋(桶)一封；条、块、袋、桶过多 时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失见证：公章 真。取样：月日 示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近 50mm及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mm×50mm #见证 及其以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封 书”的“代表部位”中写清； 4、已经具备条件的地区，商品混凝土试块要执行“见证制芯、检测读芯

湘质监统编 施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：长沙市轨道交通4号线望月湖站土建工程2016年7月7日编号： 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：混凝土试块试验项目：抗压强度 规格型号c35水下p8标准养护150×150×150 出厂批(炉、编)号 进场批量 (吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期成型：2016.6.9 生产厂名中建西部建设湖南有限公司梅溪湖站 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码3590645532;483206926;482625854,482596158;488042574;453046542 代表部位 (层次、轴线) 望月湖站地下连续墙eq23 样品重量 电话： 样品单件数2组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：中国建筑股份有限公司电话：检测单位： 取样说明：