杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位： ___________________________ 设备名称： ___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式 _______ 用户编号： ___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修 _____ 施工单位： ___________________________ 检验日期： ___________________________ 湖南省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位 应根据产品的特点增加相应自检项目， 允许采用产品制造企业编制增 加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术
自检报告编号： 曳引式杂物电梯自检报告 设 备 名 称 现场自检时间 年 月 日 使 用 单 位 设 备 使 用 地 点 使 用 单 位 代 码 内部编号 安全管理人员及证号 制造日期 制 造 单 位 规 格 型 号 产品编号 设 备 代 码 登记编号 维 护 保 养 单 位 联 系 人 电 话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 控制方式 允 许 进 入 的 部 位 底坑 □ 井道 □ 轿顶 □ 机房 □ 自 检 依 据 自检主要仪器设备 自检 结论 （签章） 自检 人员 年 月 日 审核 年 月 日 备注 维修资质号 维保合同号 其他 第 1 页共 3 页 自检报告编号： 序 号 检验项目及其内容 检验 类别 检验 结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.4 使用资 料 (1) 使用登记资料 B (2) 安全技术
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