附件 4: 重庆市特种作业操作证复审 (延期复审)申请 表 填表日期: 年 月 日 姓 名 文化程 度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从 事特种作 业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 (是□ 否□) 2.是否有 2次以上违章行为。 (是□ 否□) 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 (是□ 否□) 诚信声明 本人符合( )特种作业人员资格复审条件,在表中填写的个人信息 和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名: 考核发证机关意见: (印章) 年 月 日