附件 4:
重庆市特种作业操作证复审 (延期复审)申请
表
填表日期: 年 月
日
姓 名
文化程
度
年龄
贴一寸
彩照处
身份证号
工种名称 准操项目名称
发证日期 复审日期
工作单位 联系电话
近三年从
事特种作
业的情况
1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 (是□ 否□)
2.是否有 2次以上违章行为。 (是□ 否□)
3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 (是□ 否□)
诚信声明
本人符合( )特种作业人员资格复审条件,在表中填写的个人信息
和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。
申请人签名:
考核发证机关意见:
(印章)
年 月 日