附件 4： 重庆市特种作业操作证复审 （延期复审）申请 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从 事特种作 业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 （是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息 和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 考核发证机关意见： （印章） 年 月 日
特种设备作业人员复审培训申请表 申请人姓名 性别 2寸白底照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 单位联系人 电话 个人状况 （必填） 1、 持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过 1年：□是 □否 2、 持证期间没有违章作业等不良记录：□是 □否 3、 身体状况能适应所申请考核项目的需要：□是 □否 单位公章 年 月 日 申请培训内容 所申请项目的安全法规教育、事故案例警示教育，事故应急措施教育等 聘用单位或申 请人意见 1、本人自愿参加申请项目培训，服从培训机构的培训安排，遵守相关的培 训规章制度和安全操作规程。 2、本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日
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