历史建筑外部修缮装饰、添加设施以及改变 历史建筑的结构或者使用性质审批申请表 项目编号: 中心号: 申请人(全称) : 受托人: 电话: 手机: 设计单位(盖章) : 设计人: 手机: 工程名称: 建设内容及规模: 建设地址: (区) 需补充说明的情况: 报送的文件、图纸清单: 编号 文件名称 实收份数 备注 1 授权委托书、委托身份证明 2 项目立项批准文件(须提供原件核对) 3 建设项目选址意见书或规划条件 (包括附图),出让土地项 目同步提供含规划条件的土地出让合同 4 有效土地权属证明(存量土地提供土地证、新征土地视情 况提供用地规划许可证) (须提供原件核对 ) 5 方案设计 1/500 (范围较大时 1/1000)总平面蓝图二份 6 相应资质的设计单位编制的含方案说明书、效果图、总平 面图、建筑方案图等的设计方案文本一套(同时提交电子 文件一份) 8 景观分析报告(