XX 人民医院 CT/B超引导下穿刺肺活检 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 ，需要在 麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病 理，协助确定诊断。 CT/B 超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较 有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下 CT/B 超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 胸膜反应； 2) 血胸； 3) 气胸、
知情同意告知制度及程序 1 、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务 人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。 2 、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务 人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查 ( 血管造影、 取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等 ) 等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种 处理的必要性、 可能后果，征得病人或家属签字同意后方可进行。住 院病人应在病程录中做相应记录。 3 、知情同意书应由病人本人签字， 本人不能签字时， 应由其委 托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。 患者 委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托 书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术 或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、 手术时（如病人神志不 清时），必须在病案中写明治疗
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