工程现场踏勘情况记录表 编号: 工 程 基 本 工程名称 工程地址 建设单位名称 受理申请施工许可时间 年 月 日 施工许可申请表编号 现 场 踏 勘 情 况 记 录 现场踏勘时间 年 月 日 申报工程位置是否与现场 是 □ 否 □ 现场地上物拆除情况 施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 现场安全防护措施 现场周边已设置围挡 (连续全封闭设置,砖砌高度不低于 2.5 米,钢结构高度不低于 5米) 是 □ 否 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护 措施 是 □ 否 □ 施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护 措施 是 □ 否 □ 是否符合施工条件 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 工地出入口道路已硬化(不少于 30米) 符合 □ 不符合 □ 洗车槽已按标准建立,有循环水源、有沉淀池
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