v1.0 可编辑可修改 1 工程基本情况表 项目名称 规划许可证号 建设单位 施工许可证号 施工单位 建设规模（ m2） 总投资（万元） 计划开工时间 工程地址 计划竣工时间 项 目 概 况 单位工程 结构形式 层数 设计 单位 名称 资质等级 项目 负责人 资格证书号 联系电话 勘察 单位 名称 资质等级 项目 负责人 资格证书号 联系电话 施工 单位 总包 分包 资质 等级 资质证书号 安全生产 许可证号 项目 经理 资格证书号 安全生产 考核合格 证号 项目经理 联系电话 专职安全员 安全生产 考核合格 证号 监理 单位 名称 资质等级 项目 总监 资格证书号 联系电话 安全监督责任人 监督证书号 安全监督员 监督证书号 v1.0 可编辑可修改 2 建设单位项目负责人： 建设单位现场代表（技术负责人） ： 联系电话： （公章） 年 月 日 注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设
精心整理 页脚内容 建设工程项目基本情况表 建设单位（章）：项目负责人（建设单位） ： 安监编号 登记日期 工程名称 工程地址 结构类型 建筑面积（㎡） 层/栋 工程造价（万元） 计划开、竣工日期 安全管理目标 施工单位 法定代表人 联系电话 项目负责人 资格等级 联系电话 勘察单位 项目负责人 联系电话 设计单位 项目负责人 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 施工单位项目负责人（签名）： 年月日 项目总监理工程师（签名）： 年月日 注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名； 2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。 填表人：联系电话； 页脚内容
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