现场监理： 施工单位：湖南省华盛建设工程（集团）有限公司 电话： 13762919872 取样（委托）人签名： 年 月 日 检测单位： 电话： 收样人签名： 年 月 日 取样说明： 监理 (建设 )项目部 (章) 年 月 日 备注 样品状态描述 □符合要求 □不符合要 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 9# 栋主体填充墙 6-12层 样品重量或单件数 生产厂名 怀化市福瑞新型建材有限公司 供应商名称 出厂（成型）日期 出厂质量等级 MU10 进场批量 (吨、个、件) 14万块 试验项目 出厂批 (炉、编 )号 规格型号 190*90*90 样品名称 页岩烧结多 孔砖
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