1 / 41 B.1.4 工程质量报验表 工程名称： 沙家浜路西延工程 编号： B.1.4 － 致：江苏常诚建筑咨询监理有限责任公司（项目监理机构） 我方已完成 雨水 Y19-Y23 沟槽开挖 工作，经自检合格，请予以验收。 附件： ■ 隐蔽工程质量检验资料 □ □ 检验批质量检验资料 □ □ 分项工程质量检验资料 □ □ 测量放线资料 □ 施工项目经理部（章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）： 年 月 日 项目监理机构 签收人姓名及时间 施工项目经理部 签收人姓名及时间 监理验收及平行检验情况： 1、收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系第 次报验。 检查人（签字）： 年 月 日 监理验收意见： □ 验收合格，可进行后续施工。 □ 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 月 日前整改完 毕自检合格 后重新报验。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师（签字）： 年
排（雨）水管道灌水试验记录 单位（子单位）工程名称 新沟河延伸拓浚工程遥观南枢纽 施工单位 江苏省水利建设工程有限公司 试验日期 2016年8 月25日 排水管在设 计图上编号 排水管灌水高度 （部位或管段） 管内液面情况 外 观 检 查 灌水持续时间 （min） YL－1 高程15.750 m 35min 液面无下降 未发现管道及接口渗漏 YL－2 高程15.750 m 35min 液面无下降 未发现管道及接口渗漏 YL－3 高程18.400m 35min 液面无下降 未发现管道及接口渗漏 YL－4 高程15.750m 35min 液面无下降 未发现管道及接口渗漏 YL－5 高程18.400m 35min 液面无下降 未发现管道及接口渗漏 处 / 结 试验结果符合规范规定，合格 理 情 论 况 专业监理工程师 施工 质 检 员施 工 员 （建设单位项目专 单位业技术负责人） 试 验 员
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