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更新时间:2024.04.29
中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表

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1 / 1 中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表 姓 名 性 别 年 龄 参 保 号 身份证号码 联系电话 联系地址 住院时间 就诊医院 诊 断 外出原因 □就医□探亲□旅游□出差□其他 个人说明(请如实填写求医经过,外伤的需详细说明受伤时间、地点、原因等) : 承诺:本人对申请表中所填的内容真实性负责,且未享受异地医保或新农合的相应待遇。若与事实不符, 愿意承担一切法律责任。 参保人(或代办人)签名: 年 月 日 备注:

内江市市中区城镇职工基本医疗保险参保人员住院医疗费用送

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内江市市中区城镇职工基本医疗保险参保人员住院医疗费用送审表 参保单位(盖章) 姓名 年龄 岁 参保编号 本年度第 次住院 住院天数 就诊医院 住院医疗 总费用 药品费 处方 张数 检查费 治疗费 床位费 材料费 麻醉费 票据 张数 填报人: 年 月 日 ------------------------------------------------------ 回 --------- 执 --------- 单 ------------------------------------------------------- 同志住院医疗费送审处方、票据已收。 参保编号 经办人: 参保单位 年 月 日 * 参保人员住院医疗费分门别类按日期顺序排列装订。 春天 的风是有灵性的,依着风的眼眸,我看到了那一株株桃花读信的倩影,在桃林深处,紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城,桃花已然开成海,像是一

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