电梯监督检验自检报告 (曳引式有机房电梯适用 ) 使 用 单 位: 设 备 代 码: 设 备 名 称: 设 备 类 型: 设 备 型 式: 施 工 类 别: 安装 施 工 单 位: 检 验 机 构: 检 验 日 期: 贵阳长城电梯物资有限责任公司 共 11页第 1页 注 意 事 项 1 、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强 制驱动电梯》(TSG T7001-2009)制定,适用于曳引式有机房电梯安 装完毕后自检。 2 、本报告应当由计算机打印输出,或者用钢笔、签字笔填写, 字迹应当工整,涂改无效。 3 、本报告无检验、审核、批准人员及电梯施工单位章无效。 电梯公司地址:云岩区浣沙路 66号 联 系 电 话: 0851-5951165 共 11页第 2页 电梯安装自检报告 报告编号: 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期