吊装作业安全许可证 吊装地点 吊装工具名称 作业证编号 吊装人员及特殊工种作业证号 监护人 吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（ t ） 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装内容 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t 但形状复杂、刚度小、长 径比大、 精密贵重， 施工条件特殊， 已编制吊装作业方案， 且经作业主管部门和安全管理部门审查， 报主管（副总经理 / 总工程师批准） 2 指派专人监护，并坚守岗位，非施工人员禁止入内 3 作业人员已经按规定佩戴防护器具和个体防护用品 4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪 / 暴雨 / 大雾 / 六级以上大风），已停止作业 8
吊装作业许可证 编号 : 工程名称 填 写 人 第 一 联 存 根 施工单位 监 护 人 施工地点 吊具名称 作业内容 作业人员姓名 作 业 时 间 年 月 日 时至 年 月 日 时 相关作业票编号 主 要 安 全 措 施（在选择的措施前划√） 确认人 1.作业人员身体条件符合要求； 2.作业人员着装符合要求； 3.作业人员佩戴安全带； 4.作业人员劳动护品佩戴符合要求； 5.作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定； 6.作业现场应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯； 7.垂直分层作业时中间有隔离措施； 8.作业现场设置安全警戒标志； 9.吊装重物下方严禁站人； 10.遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。 11.其他补充安全措施： 危害识别 : 施工单位负责人意见： 签名： 车间负责人意见： 签名： 安全部门负责人意见： 签名： 生产负责人意见： 签名： 完工验收时间 年
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