职业病危害项目申报表 单位：（盖章） 主要负责人： 日期： 申报类别 初次申报√ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 山西省太原市长治路西 巷 4号 工作场所 地址 古交市东曲街道 办半沟村 企业类型 大○中○ 小○微 ○ 行业分类 煤炭开采 法定代表人 刘纯贵 联系电话 职业卫生管理机 构 有○ 无√ 职业卫生管 理人员数 专职 无 兼职 劳动者总人数 156 职 业病 累 计 人数数 0 职 业 病 危 害 因 素 种 类 粉尘类 有√ 无○ 接触人数 无 接触职业病危害 总人数： 化学物质类 有○ 无√ 接触人数 物理因素类 有○ 无√ 接触人数 放射性物质类 有○ 无√ 接触人数 其他 有○ 无√ 接触人数 职 业 病 危 害 因 素 分 布 情 况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数 (可重复 ) 接触人数（不重复） 因素人数 （作业场所 1） ⋯ （作业场所 2）
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