附件 3： 特种行业（ ）许可证申请表 企业名称 经济性质 企业地址 经营方式 企业主管部门 企业负责人 所在地公安 派出所名称 治安负责人 企业总人数 人 其中特业 从业人数 人 外商派驻 特业人数 人 保安机构名称 人 数 人 电 话 旅馆企业 楼层 层至 层 房间数 间 床位 数 张 限接 人数 人 是否提供上网服务 是 □ 否 □ 是否安装网络 安全管理系统 是 □ 否 □ 公 安 派 出 所 承 办 人 意 见 签名： 年 月 日 负 责 人 意 见 签名（盖章） 年 月 日 公 安 分 局 治 安 部 门 承 办 人 意 见 签名： 年 月 日 负 责 人 意 见 签名（盖章） 年 月 日 公 安 分 局 负 责 人 意 见 签名（盖章） 年 月 日 核发特种行业 许可证字号 （ ）公特证字 号 发 证 人： 发证日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、特种行业许可证申请范围：
特种行业许可证变更申请表 (样表 ) 以下内容由申请人填写 （请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写） 申请单位 （盖章） XXXX 经营地址 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 路 XX 经济性质 XX 经营范围 XX 固定电话 XXXX 法人 （负责人） 张三 身份证 号码 联系电话 XXXX 治安责任人 李四 身份证 号码 联系电话 XX 经营场所 情况 总面积 XXXX M 2 幢数 XX 幢 从业人数 XX 楼层 Xx 层（ XX 层至 XX 层） 保安员数 XX 申请变更内容 （在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容） □变更名称 XX □变更地址 XX □变更经营范围 xX □变更经营性质 ＸＸ □变更面积 总面积 ＸＸ M2 幢数 ＸＸ 幢 楼层 ＸＸ层（ Ｘ层至 Ｘ 层） □变更法人 吴六 身份证号码 申请人声明 本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如
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