特种设备安全隐患自查记录表 单位名称 : （加盖公章） 自查日期： XX年 X月 X日 序 号 自查项目 问题描述 整改责任人 整改情况 备注 1 特种设备安全责任制 建立落实情况 2 特种设备安全管理制 度建立落实情况 3 特种设备是否注册登 记 4 特种设备是否检验，是 否在检验有效期内 5 安全检验合格标志、警 示标志等标识是否齐 全并正确张挂。 6 安全管理人员和作业 人员是否持证上岗 7 特种设备安全技术档 案是否齐全 8 特种设备日常维护保 养、定期自行检查、隐 患排查整改记录是否 齐全 9 是否建立应急救援预 案、应急协调联动机制 10 是否开展有针对性的 应急救援演练 11 电梯是否选定了专业 的持证维修保养单位 并签订合同进行专业 维护保养（电梯使用单 位） 12 电梯是否定期维护保 养，维保记录是否完善 （电梯使用单位） 13 是否取得许可（气瓶充 装站和检验站） 14
项目部： 监理： 特种设备使用安全专项检查表 类 别 检查项目 检查项 目编号 检查内容 是否符 合要求 存在问题 备注 单 位 安 全 管 理 机构及 制度 1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员 2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责 任制度 3 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练 记录 设备档案 4 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良 好 5 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期 内，检验报告中所提出的问题是否整改 6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养 并有记录 人员档案 7 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有 效期内 8 是否有特种设备作业人员培训记录
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