特种设备检测(锅炉水(介)质检测)人员许可证变更申请表 申 请 人 姓名 性 别 身 份 证 号码 联系地址 电子邮箱 邮 编 联系电话 传 真 持 证 项 目 情 况 锅炉水 (介)质 检测项目 GSY GRY GSS GRS GSR GSG 原证书 批准日期 原证书 有效期至 申请变 更原因 □ 1. 因本单位名称变更 □ 2. 因转往其他单位 □ 3. 身份证信息变更 □ 4. 原证书丢失或损毁 申请变 更事项 □ 1. 申请换发新版许可证书(对应原因第 1-3 条) □ 2. 申请补发许可证书(对应原因第 4 条) 提交的文件资料 1. 身份证复印件 2. 原证书原件(办理变更提交) 3. 原证书复印件(办理补办提交) 4. 原单位开具的遗失证明(办理补办提交) 5. 聘用单位的确认证明(办理变更提交) 本人对上述全部信息的真实性负责 申请人:(签字) 日期: 聘用单位 :(签章
WTQS/QR-41-05.1-2/0 温 州 市 特 种 设 备 检 测 研 究 院 在用电梯安全评估协议书附件 № : 设备本体项目评估选择表 序 号 项目 选择 结果 备注 1 基本情况 2 机房区域及警示标志 3 减速箱和曳引轮 4 联轴器 5 电动机 6 制动器 7 救援装置 8 层门、轿门与门锁 9 供电设备 10 井道 11 对重装置 12 运行区域的安全保护 13 导轨 14 悬挂装置 15 轿厢 16 底坑 17 控制柜 18 功能试验 19 乘运质量 注:如需选择评估项目,在选择结果栏标注“√” ,否则标注“ /”。此页须盖委托单位和使用单位公章或合同专用章。 第 一 联 检 验 机 构 存 档
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