SXTJ-JSYB-011-2014 山西省特种设备监督检验研究院 机电类特种设备委托检验申请表 使用单位 使用单位地址 项目负责人 联系电话 制造单位 设备品种 委托类别 非检验责任区域检验□ 非法定检验范围检验□ 非标准方法检验□ 非正常程序检验□ 其他检验□ 施工单位 项目负责人 联系电话 设备台数 申请日期 主要技术参数 及设备明细 使用单位声明 施工单位声明 我单位同意申报委托检验， 并积极配合检验 工作。 （盖 章） 年 月 日 我单位对本次申报内容及检验过程中提供 的文件资料真实性负责，并承担相应法律责 任。 （盖 章） 年 月 日 市特种设备安全监察机构 检验机构 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 □符合申请条件，同意受理，由电梯一部 0351-7342846□、电梯二部 0351-7342847□ 电梯三部 0351-7342459□、电梯四部 0351-
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