陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕 ZTY-0013 工程名称 西咸北环线高速公路茂陵服务区 建设单位 陕西交通建设集团有限公司 委托单位 陕西交通建设集团有限公司 施工单位 湖南省第五工程有限公司 监理单位 西安兴秦工程监理咨询有限责任 公司 送件名称 水泥 砂子 白灰 代表批量 工程使用部位 食堂、东区辅助用房、西区辅助用 房、东西区综合楼± 0.000 以上 送样数量 水泥 25Kg 砂子 20Kg 白灰 12Kg 生产厂家 供销部门 委 托 试 验 项 目 及 内 容 试验项目：砂浆配合比 M5 混合砂浆 材料名称 产地 品牌规格 出厂编号 水泥 砂子 渭河 中砂 白灰 委托日期 2014 年 月 日 要求提供报告日期 签 字 取样人 2014 年 月 日 送检人 2014 年 月 日 取样见证人 201
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