现场监理： 施工单位：湖南省华盛建设工程（集团）有限公司 电话： 13762919872 取样（委托）人签名： 年 月 日 检测单位： 电话： 收样人签名： 年 月 日 取样说明： 监理 (建设 )项目部 (章) 年 月 日 备注 样品状态描述 □符合要求 □不符合要 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 9# 栋主体填充墙 6-12层 样品重量或单件数 生产厂名 怀化市福瑞新型建材有限公司 供应商名称 出厂（成型）日期 出厂质量等级 MU10 进场批量 (吨、个、件) 14万块 试验项目 出厂批 (炉、编 )号 规格型号 190*90*90 样品名称 页岩烧结多 孔砖
委托单位： *填写施工方全称 *按图纸实际填写 15块 样品历史及概况： MU15 □表面平整，无缺棱掉角及严重裂纹，无杂质凸出 □不符合要求 检验目的与项目： 强度等级 密度等级 1、取（送）样人和见证人应对样品的代表性、真实性、完整性负责。 GLJL-87 旁证人签字： 说 明 委托单位通信地址： 见证单位： *监理单位全称 见证人签字： 王家成 工程名称： 代表批量： 5万块 规格： 240×115×90 产地： 河 北 广 厦 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司 样品状态: 委托日期： 2013.05.20 执行标准：多孔砖： GB13544-2011 *填写甲方全称 烧结多孔砖 建设单位： 同委托 检验类别：见证 样品名称： 样品数量： 送样人： 张庆丰 联系电话： 13031885467
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