委托单位： *填写施工方全称 *按图纸实际填写 15块 样品历史及概况： MU15 □表面平整，无缺棱掉角及严重裂纹，无杂质凸出 □不符合要求 检验目的与项目： 强度等级 密度等级 1、取（送）样人和见证人应对样品的代表性、真实性、完整性负责。 GLJL-87 旁证人签字： 说 明 委托单位通信地址： 见证单位： *监理单位全称 见证人签字： 王家成 工程名称： 代表批量： 5万块 规格： 240×115×90 产地： 河 北 广 厦 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司 样品状态: 委托日期： 2013.05.20 执行标准：多孔砖： GB13544-2011 *填写甲方全称 烧结多孔砖 建设单位： 同委托 检验类别：见证 样品名称： 样品数量： 送样人： 张庆丰 联系电话： 13031885467
建设单 位 陈小平、陈晓斌 工 程 名 称 陈小平、陈晓斌联建商住楼 委托单 位 陈小平、陈晓斌 监 理 单 位 安康金城工程建设监理有限公司 施工单 位 陕西宏远建设（集团）旬阳分 公司 样 品 状 态 无缺棱掉角、无翘曲变形 取样地 点 施工现场 送样人 晏普 丽 见 证 人 员 考核合格证号： 020734 施工单 位 试验员 考核合格证号： 特 种 操 作 人 员 上岗证号： 委托检测相关信息 旬阳县辰光建筑材料检测有限公司 进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验 委托单 XYCGA28-03 委托单编号： 委托日期： 委托单顺序号： 序 号 试样 名称 型号、规格、 等级、牌号 生产厂家 (产地 ) 供 销 单 位 进 场 日 期 使用 部位 取 （制） 样数量 代表 批量 取（制） 样日期 养护 条件 龄期 1 烧 结 多 孔 砖 240×1
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