委托单位: *填写施工方全称 *按图纸实际填写 15块 样品历史及概况: MU15 □表面平整,无缺棱掉角及严重裂纹,无杂质凸出 □不符合要求 检验目的与项目: 强度等级 密度等级 1、取(送)样人和见证人应对样品的代表性、真实性、完整性负责。 GLJL-87 旁证人签字: 说 明 委托单位通信地址: 见证单位: *监理单位全称 见证人签字: 王家成 工程名称: 代表批量: 5万块 规格: 240×115×90 产地: 河 北 广 厦 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司 样品状态: 委托日期: 2013.05.20 执行标准:多孔砖: GB13544-2011 *填写甲方全称 烧结多孔砖 建设单位: 同委托 检验类别:见证 样品名称: 样品数量: 送样人: 张庆丰 联系电话: 13031885467
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