广西壮族自治区建筑工程质量检测中心 受控编号： GXCTC-MB40WT01/A01 广西壮族自治区建筑施工材料质量监督检验站 井盖水箅检验委托单 No：001ZMB40-17 委 托 方 填 写 委托单位 工程地址 工程名称 工程部位 样品名称 商 标 承载等级 样品数量 型号规格 代表批量 生产厂家 样品处理 □退样 □不退样 委托检验 □普通送检 □见证送检 □监督抽检 □委托抽检 检验项目 □承载能力 □外观质量 □尺寸偏差 检验依据 □GB/T23858-2009 □JC889-2001 □CJ/T121-2000 □CJ/T130-2001 □CJ/T212-2005 □CJ/T3012-93 □CJ/T211-2005 □JC948-2005 报告份数 □ 一式 4 份 □ 其它要求： 备 注 取样人 (签名 ) 取样证号 电话 我方确认检验项目
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