特种设备安装、改造、维修、化学清洗 施工告知书 施工单位： （加盖公章） 告知书编号： 设备名称 型号（参数） 设备代码 制造编号 设备制造单位 全称 制造许可证编号 设备地点 安装改造维修化 学清洗日期 施工单位全称 施工类别 安装□ 改造□ 维修□ 化学清洗□ 许可证 编号 许可证 有效期 联系人 电话（ 固定、 移动） 传真 地址 邮编 使用单位全称 使用单位组织机构代码 联系人 电话 传真 地址 邮编 经办人： （行政审批服务专用章） 年 月 日 注： 1、告知单按每台设备填写； 2 、同一工程涉及 2 个以上型号、设备或制造单位的压力管道施工告知，有关信息需填写《压 力管道施工告知信息表》并作为附件与施工告知书一并提交；施工告知书中相应栏目填写 “见附件”； 3、施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章） ； 4、本表中使用单位组织机构代码为因业务系统需要增设的
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