消防安全設備檢查記錄表 場所 名稱 地 址 電 話 檢查 負 姓名 出生日期 年 月 日 身分證字號 時間 責 人 戶藉地址 建築物使用執照： 建築物總樓層 地上 層 ／ 地下 層 公司商 統一編號： 營業事業登記證： 檢查樓層面積 ㎡ 號名稱 檢查 單位 地 址 電 話 檢查人 員姓名 在□打ˇ 者為本場 所知設備 □滅火器 □自動撒水設備□ 海龍自動滅火設備□ 火警自動警報設備□ 出口標示燈 □自動滅火器□ 水霧減火設備□ 二氧化碳滅火設備□ 緊急廣播設備□ 避難方向指示燈（標） □室內消防栓□ 泡沬滅火設備□ 乾粉自動滅火設備□ 緊急照明設備□ 避難器具燈□ 採水設施 □緊急電源 □緊急電源插座□ 室內排煙設備□ 特別安全梯、緊急昇降機間排煙設備 □其他 項別 項 目 檢查不符內容 項別 項 目 檢查不符內容 滅 □符 合 火 □符 合 Ａ□藥劑過期 警 Ａ□受信機故障或損壞 火 Ｂ
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