异地备案满两年个人账户 退付确认书 单位编号： 单位名称（盖章）： 太原市医疗管理服务中心，现将我单位职工 （个人编 号： ）个人账户退付账号提供贵科，请确认： 支付银行号： 支付银行名称： 支付银行户名： 支付银行账号： 申请人（签名，手印）： 联系电话： 制表日期： 年 月 日 备注： 1、此表由个人填写后交付职工所在单位； 2、由单位承办人统一办理。
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