QLJK001-1 见证取样试验委托单 委托单位: ××××× 委托日期: ××××× 统一编号: 工程名称: ××××× 使用部位: ××××× 样品名称:建筑用绝缘电工套管 规格型号:GY·415-20/GY·315-25 样品数量:1.2m*18 根 产地(生产厂家):×××××× 原检编号(炉批号):—— 代表数量:—— 检验类别:委托 检验项目及依据标准: 1、检验项目:抗压性能、冲击性能、弯曲性能、弯扁性能、跌落性能、耐热性能、电气强度、阻燃性能 2、检验依据: JG3050-1998 样品状态:□标识清晰,无明显可见缺陷 样品流转: □其他 备注: 注:截取样品时,尽可能截取有标识的部分。 说明: 1、取样人和见证人应对样品的代表性负责; 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写,要求内容齐全齐全,字迹清楚; 3、见证检验时,本委托单无见证人签字无效。 见证人: ×××
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