承 试样来源
包 取样方式
人 试样数量
的 取样日期
试 试验日期、操作人 2013-11-5 李世伟
验 试验结果 合格
2013-11-5
水稳基层
365T
项目部料场
随机
15Kg
2013-11-5
2 、水泥质保书
承包人: 年 月 日
致(试验监理工程师)蒋新红:
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。
附件: 1、材料自检试验报告
材料预计进场日期
致(承包人) _________________:
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途 (用在何工程或部位)
水泥
江苏省宿迁市泗洪县
P.O42.5
试验监理工程师: