路基、路面平整度检验表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 桩 号 左 右 三米直尺尺底缝隙（ mm） 三米直尺尺底缝隙（ mm） 1 2 3 4 Max 1 2 3 4 Max 自检意见： 签名 监理工程师意见： 签名 质检负责人 技术负责人 日 期
承包单位： 监理单位： 检验负责人： 年 月 日复核： 记录： 路基（路面）平整度检验记录表 合同号： 工程项目 C-2-3 段落桩号 编 号： 平整度（ mm） 左幅或右幅 合格率（%） 检验结论： 外观质量 工程名称 检测层位 测点桩号
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